头颈部非霍奇金淋巴瘤扩散加权成像ADC 值与Ki-67 表达相关性分析

梁煜爽，徐 慧，管亚男

（新疆医科大学第三临床医学院（附属肿瘤医院）磁共振室，新疆 乌鲁木齐 830011）

近年来， 头颈部非霍奇金淋巴瘤 （Non-Hodgkin’s lymphoma，NHL） 的发病率不断上升，PET/CT 能够评价NHL 病灶并判断疗效， 但其成本较高且短期内不可重复检查，并且检查具有放射性，大部分患者不能每次治疗后都用PET/CT 进行疗效评估。 磁共振成像软组织对比分辨率高， 对头颈部NHL 的检出优势独特。 磁共振扩散加权成像（Diffusion-weighted image，DWI） 的表观扩散系数（Ap-parent diffusion coefficient，ADC）可以量化不同组织中水分扩散的差异， 无创监测病变组织中细胞的密度。增殖细胞核抗原Ki-67 可以评估NHL 的增殖活性，反映其恶性生物学行为。本研究旨在探讨首发于头颈部NHL 的ADC 值与预后因子Ki-67 指数的相关性及其在评价NHL 化疗疗效评价的应用价值，以便早期对NHL 化疗疗效进行评估，指导治疗方案。

1 资料与方法

1.1 病例选择

收集2016 年9 月—2018 年7 月在新疆医科大学第三临床医学院行MRI 检查并经病理证实为首发于头颈部 NHL 患者 42 例，发病年龄 22～88 岁，中位年龄 52 岁。42 例患者中，NK-T 细胞淋巴瘤（NKT cell lymphoma，NKTCL）12 例（图 1），弥漫大 B 细胞淋巴瘤 （Diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）21 例，滤泡型淋巴瘤2 例，黏膜相关性淋巴瘤2 例，外周T 细胞淋巴瘤、T 淋巴母细胞淋巴瘤、小淋巴细胞性淋巴瘤、 套细胞淋巴瘤、Burkitt 淋巴瘤各l 例。病灶累及鼻咽26 例，14 例发生于鼻腔，20 例累及扁桃体，1 例累及上眼睑。 其中37 例伴有不同程度的颈部、颌下及颏下淋巴结肿大。

1.2 纳入和排除标准及其分组

所有病例在首次MRI 检查之前均未进行过穿刺活检、放化疗或其它抗肿瘤治疗。 对42 例病例均进行ADC 值与Ki-67 相关性分析。在对不同病理类型NHL 分析过程中，因其他类型淋巴瘤病例数很少且恶性程度不一，故排除其他病理类型，将33 例病例分为 DLBCL 组（21 例）及 NKTCL 组（12 例）。 根据Ki-67 指数的表达水平不同， 将42 例患者分为Ki-67 低表达组（19 例）及 Ki-67 高表达组（23 例）。42 例患者中， 有35 例患者于2 周期化疗后再次行MRI 检查， 根据2017 年淋巴瘤试验中疗效评估新标准 （RECIL 标准）[1]， 将 35 例患者分为有变化组（25 例）和无变化组（10 例）。

1.3 免疫组化检测及结果判定

对手术后或穿刺后的标本进行HE 染色， 并记录病理类型，免疫组化染色结果判定标准：细胞核呈棕黄色代表Ki-67 阳性着色， 阳性细胞所占比例即Ki-67 值，以10%为界，阳性（+）为阳性细胞所占比例≥10%，阴性（-）为＜10%。另外，Ki-67 标记指数的计算根据Ki-67 阳性中肿瘤表达百分数，≤50%的肿瘤细胞着色为低表达组；＞50%的肿瘤细胞着色为高表达组。

1.4 检查设备

使用西门子 3.0T MR 设备 （Magnetom verio Tim 3.0T）及头颈联合线圈，患者保持仰卧位。 扫描序列及参数： 轴位T2加权像及脂肪抑制序列TR 4 000 ms，TE 94 ms，FOV 230 mm×230 mm， 矩阵256×320。 T1加权像脂肪抑制序列轴位增强扫描TR 2 000 ms，TE 9 ms，FOV 219 mm×230 mm，矩阵228×320。轴位 DWI 扫描：扩散敏感系数即 b 值选取0、1 000 s/mm2，TR 5 700 ms，TE 94 ms，FOV 221 mm×230 mm，矩阵 146×152，自动重建出 ADC 图。手推对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），用量为0.2 mL/kg。

1.5 MR 图像分析

图1 男，48 岁，鼻腔NKTCL。图1a~1d：化疗前，轴位压脂T2WI、T1WI 增强、DWI 及ADC 图，双侧鼻腔内可见不规则软组织肿块，DWI 呈高信号，ADC 图呈低信号。 图 1e~1h：化疗 2 个周期后，轴位压脂 T2WI、T1WI 增强、DWI 及 ADC 图，肿块体积较前明显缩小，DWI 上呈稍高信号，ADC 图呈稍低信号。Figure 1. Male, 48 years old, nasal NKTCL. Figure 1a~1d: Before chemotherapy, axial T2WI fat suppression, T1WI enhancement, DWI and ADC map showed irregular soft tissue masses in bilateral nasal cavity, DWI showed high signal intensity, ADC map showed low signal intensity. Figure 1e~1h: After two cycles of chemotherapy, the volume of masses decreased obviously in axial T2WI fat suppression, T1WI enhancement, DWI and ADC map, DWI showed slightly high signal intensity, ADC map showed slightly low signal intensity.

将图像传入西门子图像处理工作站（Syngo MR B17）处理，得到相应 b 值的 ADC 图，在 ADC 图像上选取感兴趣区（Region of interest，ROI）测量出 ADC值，ROI 大小在 3～5 mm2，对于囊变、坏死及出血区域测量时予以避开。按RECIL 标准[1]，根据每例患者化疗前、后三个最长的病灶直径之和的变化情况，将靶病灶最长直径总和下降≥10%定义为有变化组；其他均归为无变化组。 测量化疗前后的ADC 值，得出化疗前、后 ADC 值变化：ADC=ADC治疗后-ADC治疗前。所有数值测量3 次，并取其平均值。

1.6 统计学处理

采用SPSS 21.0 软件，用均数±标准差表示计量资料，病灶平均ADC 值与Ki-67 标记指数的相关性应用Spearman 秩相关系数来分析，采用两独立样本t检验来比较两组间计量资料均值，采用配对t检验来比较同一组治疗前、 后的参数，P＜0.05 被认为差异有统计学意义。

2 结果

本组研究共42 例患者，在相关性分析上（表1，图2）， 肿瘤平均ADC 值与Ki-67 的表达明显呈负相关 （r=-0.779，P=0.000）。 本组研究 DLBCL 组 21例 ，NKTCL 组 12 例 ，DLBCL 组 平 均 ADC 值 为（0.716±0.128）×10-3mm2/s，NKTCL 组平均 ADC 值为（0.696±0.094）×10-3mm2/s， 两组值差别无统计学意义 （P=0.634）；DLBCL 组 Ki-67 指 数 为 （66.9±32.1）%，NKTCL 组 Ki-67 指数为 （67.5±21.8）%，NKTCL 组较DLBCL 组偏高， 但两组值差别不具有统计学意义（P=0.956）；DLBCL 组及 NKTCL 组 ADC值均与 Ki-67 指数呈明显负相关 （P＜0.05）。 Ki-67低表达组 19 例，Ki-67 高表达组 23 例，Ki-67 低表达组平均 ADC 值为 （0.837±0.134）×10-3mm2/s，Ki-67 高表达组平均 ADC 值为（0.649±0.059）×10-3mm2/s，Ki-67 低表达组平均ADC 值明显高于Ki-67 高表达组， 两组间ADC 值差异具有统计学意义 （P=0.000）；Ki-67 低表达组及 Ki-67 高表达组 ADC 值与 Ki-67 指数呈明显负相关（P＜0.05）。

表1 不同Ki-67 表达及病理类型的ADC 值与生物学预后因子Ki-67 的相关性

图2 NHL 病灶平均ADC 值与Ki-67 标记指数的相关性。Figure 2. Correlation between mean ADC value and Ki-67 labeling index in non-Hodgkin’s lymphoma.

在疗效评估方面（表2），靶病灶最长直径总和下降≥10%的共25 例患者，靶病灶最长直径总和下降＜10%的共10 例患者。 无变化组化疗前平均ADC值为（0.756±0.136）×10-3mm2/s，化疗后平均 ADC 值为（0.795±0.156）×10-3mm2/s，化疗后 ADC 值较化疗前偏高， 但两者之间差别不具有统计学意义 （P=0.057）； 有变化组化疗前平均 ADC 值为 （0.741±0.151）×10-3mm2/s， 化疗后平均 ADC 值为 （1.147±0.197）×10-3mm2/s， 两者差别具有统计学意义 （P=0.000）。 无变化组与有变化组ADC 值差异有统计学意义（P=0.000）。

表2 不同疗效组化疗前后ADC 值的差异

3 讨论

3.1 DWI 与 ADC 值

PET/CT 能够更敏感特异地发现淋巴瘤病灶并判断疗效， 因此， 把 PET/CT 引入2017 年淋巴瘤试验中疗效评估新标准[1]。 但PET/CT 具有价格昂贵且短期内不可重复检查的缺点，研究表明[2]MRI 与PET/CT 比较，两者对鼻咽部淋巴瘤病灶有相似的检出率，同时MR 功能成像技术DWI 在显示肿瘤累及范围和疾病早期生物学改变方面优势独特。 MRI 还具有价格低廉、无电离辐射损伤、可重复检查等优点。

DWI 可做到非侵袭性检测活体组织中水分子的扩散， 淋巴瘤细胞分布密集及细胞外间隙小的特点均可导致水分子弥散受限，ADC 值降低[3]。Wang等[4]研究发现淋巴瘤的平均ADC 值较其它头颈部恶性肿瘤的平均ADC 值较小。 因此DWI 可协同MR常规扫描共同对头颈部NHL 的生物学行为进行评估。

3.2 Ki-67 指数

Ki-67 指数作为一种生物学标志物可监测细胞增殖活性， 高表达代表肿瘤细胞增殖活跃， 生长旺盛，侵袭性较强，预后不良[5]。 王晓宁等[6]研究发现，Ki-67 表达是影响DLBCL 患者预后的独立指标，与性别、年龄、结外受侵、临床分期无关。 Pongpruttipan等[7]曾指出，Ki-67＞40%是影响NK-T 细胞淋巴瘤预后的独立因子。 近年来， Ki-67 指数被广泛用作评估淋巴瘤增殖活性， 从而制定有效的治疗方案并评价预后。

3.3 NHL ADC 值与不同Ki-67 表达的相关性

近年来恶性肿瘤ADC 值与Ki-67 表达水平的相关性被国内外不少学者探索，其结论不一，但关于NHL 的 ADC 值与 Ki-67 相关性研究报道较少。Higano 等[8]研究发现高级别胶质瘤ADC 值与Ki-67表达水平之间存在中度负相关性 （r=-0.562，P＜0.01）。 以往的研究[9]得出维吾尔族女性三阴性乳腺癌患者 Ki-67 指数与 ADC 值无相关性（P＞0.05）。 本组研究结果发现：Ki-67 高表达组的ADC 值显著低于Ki-67 低表达组 （P=0.000）， 提示在一定程度上ADC 值可以用来反映肿瘤的增殖活性，ADC 值越低，肿瘤增殖活性越强。 Calvar 等[10]认为由于具有较强增殖活性的肿瘤瘤细胞占据空间增大， 导致细胞外间隙减少，水分子扩散更加受限。 因此，ADC 值在一定程度上可用来无创评价头颈部NHL 的增殖程度。

3.4 不同病理类型NHL ADC 值与Ki-67 指数的相关性

NKTCL 及B 细胞淋巴瘤为NHL 中两种主要的病理类型[11-12]，B 细胞淋巴瘤中又以DLBCL 最为多见，因此本次研究排除了其他少见的病理类型， 将病例分为DLBCL 组及NKTCL 组。 本组研究发现DLBCL组平均ADC 值高于NKTCL 组， 但两组间差别不具有统计学意义（P＞0.05），两组ADC 值都表现了恶性的征象。 DLBCL 组和 NKTCL 组 Ki-67 指数都表现为高百分率（大于50%），研究原始数据显示DLBCL组 21 例病例中，ADC 值小于 1.0×10-3mm2/s 且 Ki-67 高表达者有 17 例 （81.0%），NKTCL 组 12 例中Ki-67 高表达者有9 例（75.0%），说明两组肿瘤细胞都具有很高的增殖活性，提示NHL 具有高增殖及高侵袭性。 NK-T 细胞淋巴瘤恶性程度较高， 常表现为Ki-67 的高表达。 然而，有文献报道[13]在一些特殊形态的NK-T 细胞淋巴瘤中，如小细胞性为主的NKT 细胞淋巴瘤中Ki-67 指数可以较低。 本次选取的NKTCL 组中病例数较少，并且肿瘤细胞具有一定的异质性，故有待加大样本量进一步验证。

在本组研究中，DLBCL 组 ADC 值与 Ki-67 的表达呈负相关性 （r=-0.702，P=0.002），NKTCL 组ADC 值与Ki-67 的表达亦为负相关性（r=-0.668，P=0.018）， 表明 ADC 值与 Ki-67 的表达密切相关，ADC 值越低，Ki-67 则呈高表达， 表明 ADC 值能够无创预测头颈部NHL 的生物学行为。

3.5 DWI ADC 值对NHL 化疗疗效的评价

传统测量肿瘤体积缩小的程度来评价淋巴瘤疗效的方法仅能显示病灶形态学变化， 却无法分辨肿瘤组织和放化疗后纤维化形成的肿块，而DWI 可以监测肿瘤生长或各种治疗措施引起的病理学变化[14]。有效抗肿瘤治疗会杀灭肿瘤细胞， 从而增加细胞外间隙， 针对肿瘤血管系统的治疗可减低组织微循环灌注，放化疗引起的间质纤维化等因素均可使ADC值升高[15-16]。 本组研究发现，有变化组化疗前后的ADC 值变化有统计学意义（P＜0.05）；无变化组化疗前后的ADC 值变化不具有统计学意义（P＞0.05）；无变化组与有变化组ADC 值差异有统计学意义 （P=0.000），提示化疗前、后ADC 值变化可反映肿瘤治疗效果， 故DWI 可用来通过观察病灶ADC 值的变化， 进而结合形态学图像特点来协助监测头颈部NHL 化疗疗效。

本组研究显示ADC 值能够无创评价头颈部NHL 的生物学行为及其预后，且在淋巴瘤化疗疗效监测方面也具有临床指导意义。本组研究病例较少，需要更大样本量来分析不同类型淋巴瘤的ADC 值差异并与颈部转移性淋巴结进行鉴别， 为临床治疗提供参考。