剖宫产瘢痕妊娠如何治疗？

2020-08-22文丨吴燕成都锦欣妇产科医院

保健文汇 2020年4期

文丨吴燕（成都锦欣妇产科医院）

本文主要探讨治疗剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）的方法。在给患有剖宫产瘢痕部位妊娠病症的患者治疗的过程中同时总结相关病症有效的治疗措施。若患上该病症，有很大可能会让患者失去生殖能力，严重者会丧失生命。因此虽然子宫腔内是剖宫产瘢痕的妊娠着床部位，但它却是异位妊娠的特殊类型之一，属于病理妊娠。它的病因与剖宫产有很大关系，是剖宫产术后一种严重的远期潜在的并发症。

正常状况时，孕妇妊娠的胚胎会于子宫腔内着床，我们通常认为在子宫腔外着床的妊娠为异位妊娠，也就是宫外孕。而我们讨论的剖宫产瘢痕部位妊娠，其实是在子宫下段剖宫产瘢痕部位发生胚胎着床，于剖宫产瘢痕处，瘢痕深处被绒毛组织侵入，并且绒毛组织会向子宫浆膜处继续繁殖，甚至深入膀胱。由于该病症没有明显的症状和特征，因此常被误诊，而且在人工流产手术时也有大出血休克的现象发生，孕中也常有子宫自发破裂的情况。该病症风险大，但也有以下几种治疗方法。

药物治疗

药物治疗多数是选用孕囊内局部注射以及肌内注射MTX 方法，也有采用局部注射KCL 或天花粉的方法，注意要在穿刺并抽吸孕囊后再进行注射，还有的选择用RU486 或平阳霉素等药物治疗。

使用MTX 有两种方案，一种是全身给药，另一种是局部给药。全身肌内注射是50mg/m2，八天一疗程。局部给药时剂量为1mg/kg，注射方式有两种：①注射经腹部，因其路径较长，所以选用长针头，在操作时需注意勿伤害到膀胱；②经阴道注射，此方法穿刺路径短,伤害膀胱的几率较小。据统计，局部注射的成功率在九成左右，而全身肌内注射的成功率仅为百分之七。在MTX 注射治疗后要密切注意随诊，因有阴道大出血、超敏反应等重度并发症发生的可能性。

手术治疗

手术方式。根据患者是否想保留生育功能提供两种手术方式，一是保留子宫的手术，二是子宫切除术。其中保留子宫的手术又根据是否再次切开子宫分为两种手术方式，清宫术和宫腔镜下病灶切除术属于不切开子宫的手术，切开子宫的手术有切开子宫下段清除妊娠组织。

清宫术。（1）直接清宫。若剖宫产妇女需要进行人工流产的手术时，术前没有做B 超检查，没有观察清楚剖宫产瘢痕与胚胎着床位置之间是否存在联系，会很轻易发生CSP 的漏诊和误诊的情况，此时若选择直接清宫会有术中大出血、膀胱损伤的情况，严重者会出现子宫破裂，甚至会威胁生命。当患者被确诊为CSPI 型时，若患者的妊娠时间较短，在其瘢痕处肌壁变薄还不明显的情况下，终止妊娠可选择B 超监视下清宫。术中若患者有子宫破裂、膀胱损伤的情况出现，则立刻停止手术，展开抢救。（2）子官动脉栓塞后清宫。治疗CSP，该方法可作为首选方法。清宫术中为避免CSP 患者出现大出血的情况，术前一至两天可先选择做双侧子宫动脉栓塞术，清宫术清除妊娠组织时要在B 超或腹腔镜的监视下进行。该方法为手术的安全性和成功率提供了保障，若在清宫过程中出现子宫瘢痕处破裂的情况，医生也可迅速修补破裂处。若选择子宫动脉栓塞术，则在术后要及时清除妊娠组织，以降低术后出血的概率。否则会错过栓塞术后止血效果明显期，而且要是病变吸收过程中再有大出血出现，很难再次行子宫动脉栓塞止血，只能切除子宫。（3）宫腔镜CSP 病灶切除术。宫腔镜与负压吸引术联合治疗CSP 在2005 年被首次报道。宫腔镜能直接观察到宫腔内的状况，在此种情况下切除病灶，对CSPI 型生命体征平稳的患者而言较为安全，疗效较好。进行手术的医生需要有丰富经验，术时以超声或腹腔镜来监视辅助，还要使用达到一定标准的手术器械。