行气散瘀针刺法对后循环脑梗死恢复期患者脑血流调控的作用研究※

魏洪生 李 琛

(天津市静海区中医院内三病房，天津 301600)

脑梗死是因脑动脉急性闭塞造成的脑组织坏死，病因复杂，具有高复发率、高致残率和高致死率的特点。根据病变血管的分布，英国牛津郡社区卒中研究项目分型将脑梗死分为前循环和后循环脑梗死，其中后循环脑梗死是发生于椎-基底动脉和大脑后动脉系统供血区域的脑梗死，大约占全部脑梗死的20%[1-2]。后循环脑梗死常累及脑干、丘脑、小脑等重要部位,相对于前循环脑梗死(发生于颈内动脉系统供血区域的脑梗死),其临床表现形式多样，神经功能损害更重，预后更差，病死率更高，给社会和家庭带来很大的危害。后循环脑梗死恢复期的治疗方案与其他类型脑梗死并无差异，均根据病因及症状采用抗凝、抗血小板、降脂、降压、扩张脑血管等治疗，虽然能够改善神经缺损症状，但致残率仍较高[3]。目前在临床中，除了坚持西医治疗外，采用中医药治疗脑梗死能使患者在康复过程中获益。针灸治疗脑梗死能有效降低脑血管阻力，增加脑血流量，改善脑血液循环，临床效果早已得到认可[4]。基于以上认识，我们结合多年临床经验总结了行气散瘀针法治疗后循环脑梗死。2016-10—2019-10，我们在西医常规治疗基础上加用行气散瘀针法治疗后循环脑梗死恢复期100例，并与西医常规治疗100例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部200例均为天津市静海区中医院内三病房(70例)和天津中医药大学第一附属医院针灸科(130例)后循环脑梗死恢复期住院患者，按照随机数字表法分为2组。观察组100例，男61例，女39例；年龄48～74岁，平均(63.64±10.33)岁；病程14～21 d，平均(17.24±5.93)d；吸烟者35例，饮酒者18例；合并原发性高血压24例，2型糖尿病17例，冠心病13例，高脂血症42例。对照组100例，男66例，女34例；年龄46～72岁，平均(60.18±9.46)岁；病程14～22 d，平均(16.75±5.61)d；吸烟者33例，饮酒者20例；合并原发性高血压22例，2型糖尿病15例,冠心病11例，高脂血症44例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《各类脑血管疾病诊断要点》[5]中脑梗死诊断标准及牛津郡社区卒中研究项目分型中后循环脑梗死的诊断标准确诊[6]，且经颅多普勒(TCD)检查发现椎动脉(VA)、基底动脉(BA)狭窄或闭塞及出现各种血流速度改变。

1.2.2 纳入标准 符合诊断标准；首次发病者；病程≥14 d，生命体征及病情基本稳定者；年龄40～75岁，男女均可；无精神疾病者；受试者自愿签署知情同意书，由天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 合并脑出血、脑肿瘤、脑动脉夹层、脑外伤患者；VA狭窄率>70%者；病情危重或术后患者；合并重大心、肺、肝、肾及患有原发性造血系统疾病者；有传染病、皮肤病者；易晕针者；妊娠期或哺乳期女性；不能按照医生规定服药及治疗，无法进行试验者；正参加其他试验者。

1.2.4 病例脱落标准 已入组但未完成试验方案的病例，符合下列情况:①出现严重不良事件，根据医生判断停止试验者；②试验过程中病情进展需外科手术干预，或家属放弃治疗，转院或出院患者，或发生其他疾病，影响疗效和安全性判断者；③依从性差(试验治疗依从性<80%)，或中途接受其他治疗者；④自行退出,包括无论何种原因，不愿意或不可能继续进行临床试验，向主管医生提出退出试验要求而终止试验者，或虽未明确提出退出试验，但不再接受治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[7]予常规处理，予抗血小板聚集、抗凝、营养神经等治疗，有糖尿病、原发性高血压、冠心病等基础疾病者，给予控制血糖、降压、降脂等对症治疗。华法林钠片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31022123)治疗，初始剂量2.5 mg,日1次口服，治疗3 d后监测患者国际标准化比值(INR)水平变化情况，根据INR值的降低或升高，每次增加或减少0.5 mg,最大剂量为5 mg。

1.3.2 观察组 在对照组治疗基础上加用行气散瘀针刺法。行气散瘀针刺法取穴：双侧风池穴、颈3～5夹脊穴。操作：受试者取坐位，局部常规消毒后，风池穴刺向对侧外眼角方向，行提插捻转平补平泻手法，捻转频率为120转/min，使针感放射至前额部；颈夹脊穴针尖向脊柱方向与脊柱成25°～30°夹角进针,进针深度约为1.5～1.8寸,行提插捻转平补平泻手法，待有痠麻重胀针感后停止行针。留针30 min，每日1次，治疗6 d休息1 d。若出现晕针，立即停止治疗，让患者取头低脚高位平卧，休息片刻，饮用温开水，重者在上述处理的基础上灸百会、气海、关元、神阙。若仍不能缓解，应对症紧急治疗。如起针时出现血肿，立即按压止血1 min，并嘱患者于当日冷敷，次日可热敷。

1.3.3 疗程 2组均7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后VA及BA峰值血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、舒张末期血流速度(Vd)、动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)改变，血浆5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)含量，日常生活能力Barthel指数量表[8]、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[9]评分变化。椎基底动脉检测：受试者侧卧位，采用TCD将探头置于枕骨大孔窗口，深度65～85 mm，探及双侧VA、BA，待信号清晰稳定时，记录VA、BA的Vs、Vm、Vd、PI、RI数据。血浆5-HT测定采用酶联免疫吸附法，NE含量测定采用高效液相色谱-电化学检测法测定，试剂盒均由武汉华美生物试剂公司提供。Barthel指数量表评分越高表示日常生活能力越好。NIHSS评分越高，表示神经功能缺损越严重。

1.5 疗效标准 临床痊愈:临床症状、体征消失或基本消失,神经功能基本恢复;显效:临床症状、体征明显改善,神经功能明显恢复;有效:临床症状、体征有所改善,神经功能有所恢复;无效:临床症状、体征无改善或加重,神经功能无恢复[10]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后BA、VA血流动力学指标变化比较 见表1。

表1 2组治疗前后BA、VA血流动力学指标变化比较

由表1可见，治疗后2组VA及BA的Vs、Vm、Vd均较本组治疗前增快(P<0.05)，且观察组快于对照组(P<0.05)。治疗后2组BA的RI均较本组治疗前降低(P<0.05)，但2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组左侧、右侧VA的RI和对照组左侧VA的RI均较本组治疗前降低(P<0.05)，且观察组左侧VA的RI低于对照组(P<0.05)。治疗后观察组左侧VA的PI低于本组治疗前及对照组治疗后(P<0.05)。

2.2 2组临床疗效比较 见表2。

表2 2组临床疗效比较 例

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),观察组疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前后NIHSS评分、Barthel指数量表评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后NIHSS评分、Barthel指数量表评分比较 分，

由表3可见，治疗后2组NIHSS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，Barthel指数量表评分均升高(P<0.05)，且观察组改善优于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后5-HT、NE水平比较 见表4。

表4 2组治疗前后5-HT、NE水平比较

由表4可见，治疗后2组5-HT、NE水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且观察组均低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

后循环脑梗死是椎-基底动脉系统供血区的脑梗死。椎-基底动脉系统主要向小脑、脑干(延髓、脑桥、中脑)、枕叶、丘脑以及颞叶后部等重要生命中枢提供血液供应，故后循环供血区域的脑梗死常见于脑干、小脑、枕叶、丘脑、颞叶后部，可导致较为严重的残疾及较高的病死率。研究认为，后循环脑梗死的危险因素与前循环相似,首先是动脉粥样硬化，其次为从动脉到动脉的栓子[11]。心源性或动脉栓塞在发病机制中起重要作用，最常见的危险因素是高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟和冠心病，既往短暂性脑缺血发作史是后循环脑梗死的危险因素。目前，急性脑梗死治疗的关键在于使闭塞的血管再通，尽早增加脑供血，挽救“处于缺血半暗带的神经元”。对于后循环脑梗死患者，尽早动脉溶栓后及时进行抗凝、对症支持治疗是目前临床最有效的治疗方案，对改善近期预后有一定意义[12]。脑梗死急性期发病快，大多采用西医疗法，而恢复期病情相对稳定，在此期中医治疗具有优势。

后循环脑梗死属中医学中风范畴。多由先天禀赋不足、饮食失调、起居失宜、操劳过度或情志所伤，耗伤肝肾之阴,导致阴虚阳亢，水不涵木，久之阳浮阴亏，阴不制阳，肝阳暴张，内风旋动，夹痰夹火，横窜经脉，蒙蔽神窍，从而发生猝然昏仆、半身不遂诸症，或耗伤阴血，阴虚则气血不能上承，脑络失其濡养而发中风。《景岳全书·非风》中指出:“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，此致病之本也。再或内外劳伤，复有所触，以损一时之元气，或以年迈力衰，气血将离，则积损为颓，此发病之因也。盖其阴亏于前，而阳伤于后，阴陷于下，而阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽而昏愦，卒然仆倒。”中老年人多存在肾虚气虚和血瘀痰浊等病理基础。恢复期病机为虚实夹杂,虚主要为气虚、阴虚，实主要是痰浊、血瘀，以经络不通、气血不和为主要病机。气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀,瘀血停滞于脉道之中,气血运行不畅，四肢筋脉肌肉失其濡养,则出现相应的症状。治宜活血化瘀，益气通络。风池穴属足少阳胆经穴，针刺可壮阳益气，调神醒脑，祛风通络，为治风要穴。夹脊穴，脊椎棘突下两侧，位于颈背部夹督脉伴足太阳膀胱经而行,属经外奇穴，与督脉关系密切。因督脉循行于脊里，入络于脑，而脑为髓之海，依据“经脉所过,主治所及”理论,针刺颈夹脊穴能通调督脉，活血通络，补髓益脑，直达病所。故针刺颈夹脊穴、风池穴起到醒脑开窍、行气活血、散瘀通络之功。本研究结果证实，在西医常规治疗的基础上加用行气散瘀针刺法能够显著提高后循环脑梗死恢复期的总有效率。

TCD是一项无创性的脑血管疾病检查方法，能灵敏地反映脑血流动力学变化，且操作方便，重复性好，可以对患者进行连续的、长期的动态观察，为脑血管病血流动力学变化提供可靠的客观评价。研究证实，后循环缺血患者存在明显的后循环颅内段血流动力学异常，主要表现为VA及BA的血流速度、血流频谱声频及阻力指数的改变，且脑梗死组改变更为明显，与病情的严重程度一致[13]，并且流速减慢的发生率均高于流速增快的发生率[14]。现代医学对针刺治疗脑梗死的机制已经明确，为促进脑血管侧支循环，改善血液黏稠、凝聚状态，促进脑血栓或凝血块软化，增加脑血流，改善脑供血，减轻脑组织损害。本研究所用的行气散瘀针刺法取穴从解剖上分析来看，风池穴深层有椎动脉，针刺方向是针尖向对侧眼外角，位于椎动脉与颈内静脉之间，并与前方颈内动脉邻近，在此段椎动脉管壁有Pacini小体分布,通过椎动脉血压改变反射性调节血管舒缩，从而起到扩张血管、保证椎-基底动脉血流正常、促进患肢功能恢复的作用。此外，风池穴位于颈后血管神经较丰富部位，针刺具有良好的调整和提高神经系统功能作用，可加速脑神经功能恢复，促进微循环及脑部氧供改善。动物实验证实，针刺风池穴可改善脑供血不足引起的各种症状，对椎基底动脉系统血流具有双相、良性调节作用[15-16]。椎动脉行于风池穴深部，其分支与浅层的枕动脉分支在肌层和硬脑膜处相吻合，针刺能够有效刺激动脉系统的胆碱能及肾上腺素能神经纤维，从而释放相应递质，调节脑血管舒缩功能，从而增加椎-基底动脉血供，改善缺血区脑组织供氧[17]。夹脊穴深层是脊神经及其相应的动静脉丛和脊神经后支。针刺颈夹脊穴能通过脊神经和交感神经的体液调节,调节椎-基底动脉系统血液循环，改善椎基底动脉血供，有效增加脑灌注，从而改善脑缺血及缺氧状态。本研究结果显示，治疗后观察组VA及BA的Vs、Vm、Vd均快于对照组(P<0.05)，左侧VA的RI、PI低于对照组(P<0.05)。

研究表明，脑梗死后，大鼠缺血脑组织单胺类递质5-HT、NE等水平均升高，脑内单胺类递质代谢紊乱，随着病情的好转，又会逐渐恢复到正常水平[18]。5-HT是重要的中枢神经递质，有强烈的血管收缩作用，与缺血性疾病密切相关，会诱导血小板聚集，破坏血脑屏障，促进疾病进展。NE是交感神经节后纤维释放的神经递质，脑梗死患者会出现交感神经过度兴奋，血浆NE水平升高，一方面可作用于突触后神经元,导致神经功能障碍和脑血管痉挛,加重脑缺血、缺氧。另外,还可增加糖利用,提高组织代谢,使缺血脑组织血流与代谢需求不相适应。本研究结果显示，治疗后2组血浆5-HT、NE水平均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。表明行气散瘀针刺法可显著降低后循环脑梗死恢复期患者血浆NE、5-HT含量，调节脑内单胺类递质代谢紊乱，从而增加脑血流，减少对缺血神经元损伤，发挥抗缺血性脑损伤的作用。

综上所述，行气散瘀针刺法治疗后循环脑梗死恢复期患者疗效确切，并能调节单胺类递质代谢紊乱，增加脑血流，保护神经元。