肝内胆管细胞癌牙龈转移1 例及文献回顾

徐 懿， 贺晓彤， 戴 薇， 李怡宁， 胡济安

（1. 浙江大学医学院附属口腔医院病理科；2. 浙江省口腔生物医学研究重点实验室，浙江大学口腔医学院，浙江 杭州 310006）

口腔中的转移性肿瘤少见[1]，1978 年—2018 年间国内外文献报道的肝胆管细胞癌转移至口腔的病例少于5 例，肝癌转移至口腔的病例少于20 例。口腔转移癌中牙龈、软腭为相对好发的部位，组织学分化程度较低。因其少见，易被临床医生忽视。浙江大学医学院附属口腔医院于2019 年9 月收治了1 例肝内胆管细胞癌转移至牙龈的病例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男性，72 岁。 主诉：发现牙龈肿物2 周。 现病史：左下后牙颊侧区牙龈肿胀2 周，自觉肿物生长迅速，自行戳破后，肿胀加剧，影响进食。 既往史：患肝血吸虫病50 余年，肝硬化20 余年，肝癌1 年余，右肝癌切除术后，肿瘤复发。 专科体格检查：左下颌第一、第二磨牙间颊侧牙龈见一肿物，大小约3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，质软，有蒂，色泽与牙龈颜色相似，肿物表面光滑无溃烂；左下颌第一磨牙大面积龋坏；营养良好，神志清；面部不对称，左侧面颊部略隆起。 临床诊断为左下颌第一磨牙区：①牙龈瘤；②慢性根尖周炎。

患者17 个月前于外院诊断为混合性肝细胞癌（中分化肝细胞癌+中分化胆管细胞癌），2018 年5 月行右肝癌切除术。 术后13 个月复发，行右肝穿刺活检：镜下见肿瘤细胞呈柱状，核浆比小，核仁明显，分化较差，与周围间质无明显边界。 诊断为低分化腺癌伴坏死，组织学形态差，未能区分肝细胞或胆管细胞来源，结合免疫组织化学检查，考虑胆管来源可能性大；免疫组织化学结果：CK7(+)、CK19(+)、CKpan(+)、Hep Par(-)、AFP(-)、CD34(-)、CD31(-)。 患者于2019 年7 月在外院行经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）。2019 年9 月30 日于我院行左下后牙区牙龈肿物切除术，标本术后送病理检查。

1.2 辅助检查

肺部CT 平扫结果：两肺多发结节，对比最近1次的CT 平扫结果，为新增结节。 肝胆磁共振平扫见右肝癌切除后TACE 术后改变，肿瘤内部坏死。X线片结果：左下颌第一磨牙近中低密度影，根尖可见低密度影，根分叉处牙槽骨吸收（图1）。

图1 根尖片示左下颌第一磨牙Figure 1 Radiograph showing the first molar of the left mandible

1.3 大体检查

送检组织为1 块灰白色椭圆形黏膜组织，大小约2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm， 黏膜表面糜烂， 切面灰白、质中，可见灶性出血（图2）。

图2 送检的大体标本Figure 2 Gross specimen submitted for examination

1.4 镜下观察

口腔肿瘤苏木精-伊红（HE）染色结果（图3）：黏膜上皮部分增厚，棘层增生，黏膜厚度不均，上皮钉突伸长；部分黏膜糜烂，纤维素渗出，大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润；黏膜下层大量血管增生及嗜碱性粒细胞浸润； 肿瘤细胞排列呈片块状，深部可见灶性坏死；肿瘤细胞大，核位于中央，核仁明显，细胞异型性大，核分裂多；肿瘤细胞间有大量中性粒细胞浸润；高倍镜下固有层内见大量圆球形细胞，胞核空泡样，体积增大，部分区域可见胞核浓染及病理性核分裂象。免疫组织化学结果（图4）：Hep Par(-)、EMA(-)、CK（AE1/AE3）(+)、Vimentin(+++)、Ki-67(20%)、SMA(-)、S-100(-)、CD45(-)、CD68(-)、HMB45(-)，提示肿瘤具有上皮和间叶的双向分化潜能。 最终诊断：胆管细胞癌牙龈转移。

图3 口腔肿瘤HE 染色Figure 3 Histopathology of the metastatic tumor

图4 口腔肿瘤免疫组织化学结果Figure 4 Immunohistochemistry of the metastatic tumor

1.5 治疗与随访

患者局部切除牙龈转移灶后出院，于外院继续接受治疗，1 个月后随访，患者死亡。

2 讨论

2.1 临床特征

肝癌的口腔转移病例少见[1]。1916 年—2011 年间国外文献中有关肝癌的口腔转移病例报道了12 例，其中9 例发生于牙龈，2012 年—2018 年间国外文献又报道了3 例[2]。 1989 年—2018 年间国内文献报道了6 例，其中4 例发生于牙龈，文献中报道肝癌的口腔转移多为肝细胞肝癌， 仅1 例肝内胆管细胞癌转移至腭黏膜的病例[3]。口腔中转移癌主要来源于其他器官的血或淋巴的远处转移， 一般距离原发灶远， 临床发现口腔转移时， 常伴有其他器官如肺、消化道的转移[4-6]。 Kumar 等[7]的分析认为，口腔常为转移癌的二次转移区，恶性肿瘤发生口腔转移时，常已发生肺转移。 本病例中，患者肺部CT 结果显示肺部有新发结节，可能为肺部转移灶经淋巴转移至口腔牙龈的二次转移。 二次转移的肿瘤组织学分化程度差，常发生变异，难以直接辨认来源。 从原发灶到口腔转移灶出现的时间为数月至10 余年[2]。除牙龈外，口腔转移癌还好发于舌、腭部，影像学上可伴有骨组织破坏，结合正电子发射计算机断层显像（FDG-PET/CT）扫描结果考虑是否伴有全身广泛转移[4]，甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原199（CA199）等肿瘤标记物含量升高，具有提示意义[6]。

Allon 等[2]回顾了156 例发生于口腔的转移癌,认为牙齿的存在是口腔转移癌好发的原因之一，若牙齿存留，转移癌多见于牙龈，可能与牙龈中的炎性环境为肿瘤细胞提供了合适的微环境有关；若牙列缺失，转移癌更常侵袭其他黏膜，如舌黏膜等。 研究显示25%左右的口腔转移癌是机体其他隐匿恶性疾病的首发征兆[2,8-9]。 约31%的病例中，口腔为最早发现的转移灶[10]。故详细了解病史，充分考虑转移癌可能性对患者早期诊断、及时治疗、远期疗效及降低误诊率都具有重要意义。

2.2 诊断与鉴别诊断

本病例中，肿瘤的病理表现为大细胞，核浆比大，异型性明显。免疫组织化学标记物CK 及Vimentin均表达阳性， 提示其具有上皮间叶的双向分化，分化程度较差，需要与滑膜肉瘤、恶性黑色素瘤等鉴别。 肿瘤细胞以多边形为主，少见梭形，且多边形肿瘤细胞Vimentin 表达阳性， 因此排除滑膜肉瘤；HMB45 表达阴性，综合HE 染色结果，排除恶性黑色素瘤。 患者1 年前曾被诊断为混合性肝细胞癌，肝细胞的标记物Hep Par 染色结果为阴性， 给我们诊断上造成了一定的困扰。 本次免疫组织化学结果：Hep Par(-)、EMA(-)、CKAE1/AE3(+)、Vimentin(+++)、Ki-67(20%)、SMA(-)、S-100(-)、CD45(-)、CD68(-)、HMB45 (-)， 结合此前外院的肝脏穿刺检查结果：CK7(+)、CK19(+)。 最终诊断为：胆管细胞癌牙龈转移。 在肿瘤的转移过程中，常发生形态学上的改变。本例肺部有新增结节，考虑肺部已存在转移，推测肿瘤在不断转移过程中由混合性肝细胞癌向胆管细胞癌方向转化，后转移至牙龈。

本病例主要考虑与鳞状细胞癌、肝细胞癌及表现为双相分化的滑膜肉瘤和恶性黑素瘤鉴别诊断。详见表1。

表1 鉴别诊断Table 1 Differential diagnosis

2.3 治疗和预后

治疗和预后主要取决于肿瘤起源部位及其转移扩散程度。 口腔的转移性肿瘤通常预后不良，患者多在转移后的数月至1 年内死亡，5 年生存率＜10%[2,5,7,11]。如能完整切除原发灶肿瘤且患者身体条件允许，应采取手术切除、放疗、化疗等方式积极治疗转移性病变。 如原发灶复发或有广泛转移，则应采取放疗、化疗或生物治疗等方式，或与局部切除术相结合，以减小肿瘤大小，减轻患者的痛苦，保持口腔功能，以改善患者的生活质量为目的[12]。