腹主动脉球囊阻断时机对凶险性前置胎盘剖宫产术中出血及子宫切除率的影响

万红芳，李傲霜，马骏，程碧辉，何艳，吴娟

绵阳市第三人民医院产科 四川省精神卫生中心，四川 绵阳 621000

凶险性前置胎盘可导致难以控制的产前、产时、产后大出血，甚至高达50%的患者需行子宫切除[1]。对于育龄期女性而言，生活质量、身心健康会受到严重影响，因此在尽可能保留子宫的同时控制出血，改善母婴预后，是凶险性前置胎盘治疗的首要目标。腹主动脉球囊阻断已被证实可有效减少凶险性前置胎盘剖宫产术中出血率，但目前针对球囊阻断时机的选择尚未达成共识[2]。本研究旨在比较切开子宫肌层的同时行球囊阻断和胎儿娩出后行球囊阻断对患者术中出血、子宫切除率、母婴预后以及术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019.年10月期间绵阳市第三人民医院产科收治的92例凶险性前置胎盘患者作为研究对象。纳入标准：符合剖宫产指征；孕周35周或以上；符合凶险性前置胎盘诊断标准，术前经超声、MRI检查考虑凶险性前置胎盘且并经手术证实者。排除标准：多胎妊娠者；存在子宫畸形者；重度贫血、凝血功能异常者；未定期随访、病例资料不全者。根据剖宫产术中行腹主动脉球囊阻断术的不同时机进行分组，其中52例于剖宫产术中切开子宫肌层的同时行球囊阻断，纳入观察组；40例在胎儿娩出后行球囊阻断，纳入对照组。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较(±s)

表1 两组患者的基线资料比较(±s)

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1.2 治疗方法 采用Seldinger技术行一侧股动脉穿刺术，放入8F血管鞘，予肝素水抗凝，在导丝引导下放置猪尾导管，撤出猪尾导管，保留导丝，在导丝引导下通过鞘管放置球囊(Bard Peripheral Vascular，Inc)进入腹主动脉，在DSA下将球囊根据骨性标志定位于L3～4平面，球囊导管远端固定于下肢皮肤，做好标记，备用。

1.2.1 观察组 腹腔逐层切开，切口尽量避开怒张的血管以及胎盘；切开子宫肌层同时实施腹主动脉球囊阻断。胎儿娩出后子宫注射缩宫素、卡前列三丁氨醇注射液，压脉带套扎子宫下段，据术中情况行子宫动脉结扎、胎盘剥离面网状缝合、子宫压迫式缝合、子宫颈提拉式缝合、宫腔球囊填塞等多种方式进行止血，止血后，排空腹主动脉球囊，观察是否有出血面，若仍有出血，则再次充盈球囊，直至无活动性出血，对子宫切口进行缝合。单次阻断时间控制在15 min以内，超过15 min者，待恢复血流1～2 min后再行阻断。胎盘广泛植入、无法取出胎盘者在阻断腹主动脉的情况下直接行子宫切除。

1.2.2 对照组 子宫肌层切开娩出胎儿后，扩张球囊阻断血供，其余操作与切开子宫肌层同时行球囊阻断相同。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术情况(手术时间、术中出血量、术中输入红细胞悬浊液量、子宫切除率)，新生儿预后(1 min Apgar评分、5 min Apgar评分)，术后恢复情况(产后出血、转ICU率、术后子宫动脉栓塞、住院时间)，以及术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0专业统计学软件分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较 观察组患者的手术时间、术中出血量、术中输入红细胞悬液量明显短于或少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，观察组患者的子宫切除率为1.92%(1/52)，与对照组的2.50%(1/40)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术情况比较(±s)

表2 两组患者的手术情况比较(±s)

组别 例数 手术时长(min)术中出血量(mL)输入红细胞悬液量(U)观察组对照组t值P值52 40 97.35±14.18 118.52±21.63 5.657 0.001 746.73±354.68 925.86±407.53 2.250 0.027 1.73±1.52 3.18±1.26 4.879 0.001

2.2 两组患者的新生儿预后比较 两组患者的新生儿娩出后的1 minApgar评分、5 minApgar评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者的新生儿预后比较(±s，分)

表3 两组患者的新生儿预后比较(±s，分)

组别观察组对照组t值P值例数52 40 1 minApgar评分9.51±1.46 9.44±1.32 0.238 0.813 5 minApgar评分9.92±0.53 9.83±0.75 0.674 0.502

2.3 两组患者术后恢复情况比较 两组患者术后住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但观察组产后出血发生率、转ICU率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后恢复情况比较

2.4 两组患者术后并发症与恢复情况比较 观察组患者术后未出现严重并发症，观察组2例出现术后感染，对照组1例术后第2天高热，排除他因后考虑为感染引起，3例患者经积极对症处理后均好转。观察组并发症发生率为3.85%(2/52)，对照组并发症发生率为2.50%(1/40)，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.130，P=0.719)。

3讨论

前置胎盘指妊娠28周后，胎盘位置低于胎先露处，附着于子宫下缘达到甚至覆盖宫颈内口，以无痛性阴道出血为主要临床表现。前置胎盘一旦出现则病情严重，母婴健康与生命安全受到严重威胁，若患者有剖宫产史，且此次妊娠胎盘在原瘢痕处附着，则定义为凶险性前置胎盘[3]。合并胎盘植入的患者术中可能出现大出血、低血容量性休克，超过50%的患者需切除子宫[4]。

近年来许多临床医生致力于寻找前置胎盘止血的有效手段，并探索出了腹内主动脉球囊置入阻断术等术式，已被证实可有效控制术中出血、降低子宫切除率，但阻断时机尚无统一标准[5]。根据文献研究，目前主要倾向于在胎儿娩出同时或胎儿娩出后实施腹主动脉阻断，如赵先兰等[6]的报道中提出在剖宫产胎儿娩出同时行球囊充盈腹主动脉阻断；李继军等[7]的报道提出在剖宫产术中胎儿娩出即刻行球囊阻断，可更有效控制出血。

本研究显示，观察组手术操作时间、术中出血量、术中输入红细胞悬液量，以及产后出血发生率、转ICU率均低于对照组。在切开子宫肌层的同时实施阻断，进入宫腔瞬间出血显著减少，可保证术者操作过程中术野清晰，便于新生儿娩出以及胎盘的处理，因此可减少出血，缩短手术时间，减少输血量，降低产后出血发生率、转ICU率[8]。在子宫切开时实施球囊封阻断，可在胎儿娩出时维持子宫内压，避免胎盘剥离而引发大出血[9]。目前认为，导致凶险性前置胎盘患者新生儿窒息的影响因素主要是胎儿宫内窘迫、产前大出血[10]。既往研究表明，腹主动脉球囊阻断后，子宫胎盘血供被切断，若发生于胎儿娩出前，可延长宫内缺血缺氧的时间，进而导致胎儿窘迫风险增加[11-12]。本研究中，两组新生儿娩出1 minApgar评分、5 minApgar评分差异均无统计学意义，提示切开子宫肌层同时行腹主动脉球囊阻断并未增加新生儿窒息的发生风险。林靓[13]的报道也表明，若在切开子宫肌层时阻断腹主动脉，并在1 min内将胎儿迅速娩出，并不会增加新生儿窒息的风险。腹主动脉球囊阻断术可能引发动脉血栓等并发症，而球囊阻断时间对这些并发症有重要影响，因此本研究中所有患者球囊阻断时间单次均限制在15 min以内[14-15]。同时，术中球囊导管拔除后，应再次行腹主动脉造影，确认股动脉、腹主动脉完整性，并加强术后管理。

综上所述，剖宫产术中切开子宫肌层同时行腹主动脉球囊阻断较胎儿娩出后实施阻断对于术中、术后出血的控制效果更佳，且不会增加新生儿窒息风险。但临床实际应用中，需严格把握手术适应证，术者更需不断积累临床经验与手术技巧，防范各种并发症。