胎儿心脏结构异常一例

张文，陈娇，郭楠，华益民，王一斌，罗红

四川大学华西第二医院超声医学科/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室1、小儿心血管科/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室2，四川 成都 610041

妊娠合并自身免疫性疾病对胎儿心脏的影响主要包括先天性房室传导阻滞和心内膜弹力纤维增生，鲜有文章报道对心脏其他结构的影响。本文报道一例妊娠合并干燥综合征的患者胎儿心脏瓣膜结构在整个孕期中的变化，试图探讨潜在的影响因素，为临床提供更多信息，并强调对妊娠合并自身免疫性疾病的孕妇需加强胎儿心脏彩超对胎儿心脏的监测。

1 病例简介

患者，女，30岁，G2P0，既往有干燥综合征病史，孕期长期口服羟氯喹100 mg/次，2次/d；甲泼尼龙4 mg/次，1次/d。孕24周行胎儿心脏彩超筛查时(图1)提示胎儿三尖瓣腱索回声增强，建议随访。孕31周行胎儿针对性心脏彩超检查时发现胎儿三尖瓣少-中量偏心反流，余未见心脏形态、结构及血流明显异常。孕35周再次复查胎儿针对性心脏彩超(图1)，二维：三尖瓣腱索回声增强，开放可，关闭错位，肺动脉瓣未见明显启闭运动；彩色多普勒超声：肺动脉瓣口未探及明显跨瓣血流，动脉导管内探及回心逆向血流，三尖瓣上探及大量偏心反流，Vmax=2.4 m/s。据此超声诊断胎儿肺动脉瓣黏连性闭锁可能性大、三尖瓣反流(重度)。患者于2019年12月28日入院，完善相关检查，于孕35+3周行剖宫产娩出。患儿出生后，一般情况可，查体于心前区闻及Ⅲ级收缩期杂音，血氧饱和度约90%。出生后复查超声心动图(图2)，二维：各房室大小正常；主动脉、肺动脉主干及分支内径正常；肺动脉瓣环径为7 mm，为三叶瓣，瓣膜稍增厚，回声稍增强，未见瓣膜启闭运动；三尖瓣前瓣及隔瓣增厚，卷曲，回声增强，前瓣尖局部凸向右房，致瓣膜关闭错位，开放可，余瓣未见明显异常。大血管水平查见内径约4 mm异常管道。房间隔卵圆窝处回声失落约4 mm。彩色多普勒超声显示：肺动脉瓣口未探及明显跨瓣血流，三尖瓣上探及大量偏心反流，Vmax=3.4 m/s。大血管水平探及连续性左向右分流，Vmax=2.4 m/s，房水平探及斜形右向左分流。故诊断为先天性心脏病：肺动脉瓣闭锁或重度狭窄、三尖瓣发育不良伴反流(重度)、动脉导管未闭及卵圆孔未闭。出生6 d后，心导管造影检查发现肺动脉瓣口少许造影剂弥散进入肺动脉内，修改诊断为肺动脉瓣狭窄(重度)，遂行一期经皮肺动脉瓣球囊扩张术，术后患儿症状得到一定改善，术后2 d超声心动图提示肺动脉瓣口探及跨瓣血流，三尖瓣反流(中度)，为后期进一步治疗争取了时间。

图1 妊娠期胎儿肺动脉瓣超声图像

图2 出生后患儿肺动脉瓣及三尖瓣超声图像

2 讨论

自身免疫性疾病好发于育龄期女性，妊娠合并自身免疫性疾病是产科最常见高危妊娠。对胎儿心脏的影响主要包括先天性房室传导阻滞和心内膜弹力纤维增生，可能与胎儿宫内暴露于针对Ro和La抗原的母体相关抗体密切相关[1]。妊娠合并自身免疫性疾病的临床用药虽然十分谨慎，但药物对胎儿各脏器是否有一定的影响还在不断观察和探讨中。甲泼尼龙具有抗炎和免疫抑制的作用，大部分在胎盘内转化为无活性物质，仅有10%的活性物质可通过胎盘进入胎儿体内，不会增加胎儿先天畸形的几率[2]。羟氯喹在孕期应用较广泛，多项研究评估了孕期使用羟氯喹治疗后婴儿先天性畸形的情况，发现其先天畸形的发生率不高于无药物组患者，证实了羟氯喹的安全性[3]。

值得注意的是，本例患者在整个孕期并没有出现胎儿心律失常，而出现了胎儿心脏瓣膜结构进行性的变化，即从孤立性三尖瓣腱索回声增强发展为三尖瓣大量偏心反流伴肺动脉瓣黏连性闭锁或重度狭窄，该情况在母体患有自身免疫性疾病中鲜有报道，是否为羟氯喹心脏毒性的影响值得进一步关注。临床上羟氯喹被广泛用于结缔组织疾病中，通常被认为是安全的。然而，有文献报道羟氯喹相关的心脏疾病是一种罕见但严重的不良事件，可导致死亡。传导障碍是主要副作用，其次是心室肥厚、室壁运动减低、心力衰竭、肺动脉高压及瓣膜功能障碍[4]。基因的多态性可能是引起羟氯喹代谢酶活性变化的原因，导致疾病的发生[5]。所以羟氯喹持续性用药在本案例中不可忽视，同时自身免疫相关因子或抗体是否损害瓣膜有待进一步研究。

美国心脏协会(AHA)指南建议，合并自身免疫性疾病的孕妇应在16～18周时进行首次胎儿超声心动图检查，然后每隔1～2周至28周进行一次随访[6]。通过该病例的回顾性分析，超声医师应认识到胎儿超声心动图检查对妊娠合并自身免疫性疾病的随访显得尤为重要，不仅要注重胎儿心脏心率及节律的变化，同时要关注结构的变化，时间从16～18周开始，随访到28周，甚至整个孕周。