医用臭氧水穴位注射治疗椎动脉型颈椎病临床观察

韦英成，梁晓行，吴肖梅，黄业成，覃喜扬，杨先，张雪苹，吴曦，姜进文，姜炳毅，阎杰，伍夏源

(广西贵港市中医医院，贵港 537100)

椎动脉型颈椎病(cervical spondylotic arteriopathy， CSA)以颈肩不适、头晕头痛为主要症状，病情难以治愈并反复发作，给患者的工作和生活带来很大困扰，同时家庭和社会的经济、心理负担也难以承受[1-3]。笔者采用医用臭氧水穴位注射治疗CSA患者40例，并与药物治疗相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取贵港市中医医院2017年1月至2019年3月门诊符合纳入标准的80例患者，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组40例。试验组中男13例，女27例；年龄30～65岁，平均(47±6)岁；病程1～35个月，平均(2.83±1.65)个月；治疗前症状体征评分(18.45±5.32)分。对照组中男 15例，女 25例；年龄28～63岁，平均(46±6)岁；病程 1～32个月，平均(2.23±1.16)个月；治疗前症状体征评分(17.65±4.86)分。两组患者性别、年龄、病程、治疗前症状体征评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经贵港市中医医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 诊断标准

参照全国第 2届颈椎病专题座谈会制定的临床CSA诊断标准[4]。①颈肩部不适，头晕头痛或猝倒发作；②可伴有交感神经症状；③专科检查颈肩部有明显压痛或阳性结节点，椎动脉(VA)扭曲试验阳性；④影像学(包括MRI、CT、X线及TCD)诊断符合CSA者；⑤排除眼耳源性、高血压性头晕及脑血管意外、颅脑肿瘤等疾病。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②纳入前经过其他保守治疗，需经5 d以上的洗脱期；③自愿原则，服从安排、诊疗及随访。

1.4 排除标准

①颈椎骨折、手术、感染及肿瘤患者；②妊娠或哺乳期患者；③合并严重的基础疾病患者；④G-6PD缺乏症或有出血倾向的血液病患者；⑤精神病或癫痫患者；⑥不符合纳入标准、依从性差及易脱落患者。

2 治疗方法

两组患者治疗的同时结合颈部体操功能锻炼。针对两组患者长期形成的颈椎不良体位和姿势进行宣教并纠正，同时指导患者实施正确的颈操及功能锻炼，重点是颈肩部及双上肢的肌肉、筋膜和关节，循序渐进，达到充分牵拉肌筋膜和活动关节目的。每日2次，每次15～20 min。

2.1 试验组

采用医用臭氧水穴位注射治疗。取风池、天柱、颈椎夹脊、大椎及阿是穴，辅以太冲、太溪、足临泣穴，每次选4～6穴。患者取俯卧位或坐位，充分暴露后项部，常规皮肤消毒，医者持10 mL注射器从臭氧治疗仪(型号SYZ-80A)中抽取浓度为23 μg/mL医用臭氧水，用普通 7号针头于选择穴位垂直或斜刺迅速刺入，用平补平泻方法进行上下提插3～5下，得气后回抽无血液再注射 2～3 mL；治疗结束后，用创可贴贴敷针眼预防感染，嘱患者休息10～15 min，无不适感后再离开。每周治疗2次，每次治疗间隔时间至少为2 d。治疗2周为1个疗程。

2.2 对照组

口服氟桂利嗪胶囊，每次5 mg，每日2次。治疗2周为1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 症状体征评分

治疗前后采用症状体征评分进行评定[5]。患者自述或专科查体，分别为头晕、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、旋颈试验共6项，每项0～4分，总分24分，评分与症状体征成正比。

3.1.2 脑血流速度

采用 CBS-900经颅多普勒血流分析仪(TCD)观察双侧椎动脉(VA)、基底动脉(BA)、双侧大脑后动脉(PCA)的血流速度，检测值参考《中国成人TCD正常范围的统计学研究》中的标准，取平均血流速度(Vm)为主要评价指标[6-7]。通过对血流速度、方向、频谱及音频的分析，判断患者病变的位置和程度。患者取坐位，经枕窗探测BA，双侧VA，仰卧位经双颞窗探测PCA，检测BA、VA及PCA深度(mm)分别为75、62、67，同时记录每条动脉血管的收缩期峰流速(Vs)、舒张期峰流速(Vd)、脉动指数(PI)及Vm。

3.2 疗效标准

采用《中药新药临床研究指导原则》[8]中的疗效指数进行评定。

疗效指数=[(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分]×100%。

治愈:临床症状体征消失或基本消失，能从事正常的工作，疗效指数≥90%。

显效:临床症状体征明显减轻，不影响从事一般的工作，疗效指数为70%～89%。

有效:临床症状体征有所缓解，基本的工作受到不同程度影响，疗效指数为30%～69%。

无效:临床症状体征无改善，无法从事正常的工作，生活质量明显下降，疗效指数＜30%。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；分类变量资料比较用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

试验组愈显率和总有效率分别为 87.5%、97.5%，均优于对照组的42.5%、70.0%(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后症状体征评分比较

两组治疗前症状体征评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后症状体征评分均比治疗前降低(P＜0.05)，且试验组低于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后症状体征评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后症状体征评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后试验组 40 18.45±5.32 2.06±1.251)2)对照组 40 17.65±4.86 9.83±2.731)

3.4.3 两组治疗前后脑血流速度比较

两组治疗前双侧VA、BA、双侧PCA的Vm比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后双侧VA、BA、双侧PCA的Vm均比治疗前明显提升(P＜0.05)，且试验组高于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后脑血流速度比较 (±s,cm/s)

表3 两组治疗前后脑血流速度比较 (±s,cm/s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 VA BA PCA左 右 左 右试验组 40 治疗前 18.93±7.71 19.68±7.80 20.67±7.93 25.66±3.42 24.73±3.38治疗后 29.77±6.051)2) 30.95±5.101)2) 35.73±8.551)2) 35.95±3.671)2) 34.93±3.871)2)对照组 40 治疗前 19.08±6.15 20.15±7.16 21.54±6.51 25.36±3.55 25.40±2.71治疗后 24.18±6.821) 25.44±7.181) 30.53±6.301) 30.94±3.971) 29.92±3.321)

4 讨论

颈椎病是现代威胁人类健康的常见病、多发病，其具有发病率高、容易复发及年轻化的特点[9-10]。CSA是颈椎病的主要分型之一。患者发病后由于没有及时科学治疗和防护，容易发展成为慢性疾病，病情反复发作，使患者遭受极大痛苦，大大降低生活质量，也给家庭、社会带来沉重的经济和心理负担。

现代医学认为CSA发病的主要机制是内外源性平衡失调导致颈椎间盘突出或变性、颈椎骨质增生及关节紊乱对VA或其周围的交感神经压迫和刺激，引起VA痉挛变窄导致椎-基底动脉供血不足及前庭迷路缺血[11]；亦有学者认为内外源性失衡使颈部本体感受器产生错误的本体感觉信息，影响中枢神经对前庭和视觉信号的分析处理，从而产生类似 CSA的头晕症状[12-14]。CSA属中医学“项痹”“眩晕”范畴[15-16]，为本虚标实证，历来就有气虚、血虚、肾虚三虚而眩说法。《丹溪心法》:“无痰不作眩。”《景岳全书·眩晕》:“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”风火痰瘀之眩属标，气血肾三虚之眩为本[17-18]。因此大多数现代和历代医家认为，肝肾阴虚、气血亏虚致清窍失养或致肝风内动、肝阳夹痰夹瘀上扰心神和蒙闭清窍而发为眩晕[19]。目前大量研究文献显示，治疗本病普遍认可并强调[20]气血兼补，关乎肝肾；筋骨并重，内外结合；补益祛邪，尤重痰瘀；审视虚实，补泻兼施。

目前西医治疗 CSA方法主要以非手术治疗为主，中医适宜技术是CSA的治疗特色和优势。中医治疗主要有中药内服外敷[21]、推拿[22]、牵引[23]、针灸[24]、穴位注射[25]及针刀[26]等，其中穴位注射是最常用方法之一。但大多数中医项目治疗次数频繁、疗程长，患者不宜长期坚持，且疗效不显著，容易复发。迫使CSA患者越来越重视操作简单、廉价有效的中医新技术、新疗法，以达到增强疗效、减少复发的效果。同时，目前穴位注射所用的药物基本离不开营养神经类、激素类的西药或养血活血类的中成药，同样存在疗效一般、不良反应多及容易复发等问题，很大程度上困扰着患者和临床医师。

近年来，臭氧在疾病治疗中的使用越来越受到重视，临床各个学科应用非常广泛。臭氧治疗CSA主要发挥其消炎、抗氧化、止痛及改善脑部供血供氧作用，机制包括 4个方面[27-28]，其一，直接氧化或抑制多种炎性因子和受体，抑制磷脂酶A2和P物质等致痛物质的释放，镇痛并消除对VA的刺激；其二，通过诱导抗氧化酶表达而提高机体清除氧自由基功能；其三，直接作用于蛋白多糖，导致髓核水分子脱失和细胞基质降解，降低盘内容量和压力，促进突出物回纳，解除对 VA的卡压及激惹状态；其四，供氧、调节或恢复机体的免疫功能，改善缺血、缺氧状态并增强自我修复能力。但因其性质不稳定，且对眼和肺具有一定毒性，因此在临床应用中受到不同程度限制，而臭氧溶于水后形成臭氧水，解决了臭氧本身固有的缺陷。研究表明臭氧水能把有机物、重金属分解或转化为对人体无害的物质，同时臭氧水对周围组织损伤更小，作用更强，且氧化活性在低温下可持续较长时间，临床应用相对安全[29]。目前，临床上臭氧水已被应用于感染、烧伤及口腔疾病、脊柱关节病、妇科疾病等治疗中，并取得一定的疗效[30-31]。

本研究正是利用臭氧水具有消炎、镇痛的强氧化性，以及调节免疫功能、改善脑部供血供氧的特点，根据中医经络腧穴理论，有效地将臭氧水、经穴、针刺三者结合而发挥对经络和机体的协同作用，首先医用臭氧注射于穴位后，能通过经络反射和经络循环途径迅速并持续地作用于相应的病理组织器官，发挥其治疗效能；其二，将臭氧水注入穴位可在经脉上产生一个针刺及组织液压波效应，能较长时间刺激局部感受器产生酸、胀、麻、重等得气感，产生埋针、留针效果；其三，循经取穴、远近配合、诸穴协同，辅以平补平泻针法，而达滋阴补肾、平肝潜阳、熄风止眩及活血通络之功效。风池属足少阳胆经穴、阳维之会，可熄风止眩；天柱为足太阳膀胱经穴，可清头散风；大椎属手足三阳经、督脉交会穴，督脉“入属于脑”，可疏风泄热；颈椎夹脊、阿是穴属经外奇穴，有通经活络、活血化瘀的作用；太冲为足厥阴肝经的输穴和原穴，足临泣属足少阳胆经穴、八脉交会穴，两穴合用可增强平肝潜阳作用；太溪是足少阴肾经的输穴和原穴，可滋阴益肾、滋水涵木。同时结合颈操及功能锻炼，改善颈椎的动静力平衡，恢复颈椎内、外源性稳定，解除或缓解对VA的压迫和刺激，从而进一步改善椎-基底动脉供血不足及前庭迷路缺血状态而达到治疗CSA目的。

TCD是检测椎-基底动脉血流速度的常用设备，其中能代表CSA主要评价指标有VA、BA、PCA的Vs、Vd及 Vm，这些指标可以综合反映心动周期内脑血流速度，其中Vm最具代表性而作为重要参数之一[32]。目前中外学者对 CSA患者脑血流异常变化特点(低流速型或高流速型)尚未形成统一定论，中国学者研究发现不同中医证型之间脑血流动力学亦存在差异，属于痰湿阻络、肝阳上亢证型的患者多倾向高流速型，而肝肾亏虚、气血不足证型的患者则多偏向低流速型[33]。本研究治疗前通过 TCD检测发现，两组病例中低流速型患者所占比例较高，因此可以进一步提示 CSA患者中医证型多数以气血亏虚、肝肾不足为临床多见，痰瘀阻络、肝阳上亢者为临床少见。正与《景岳全书·眩晕》:“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”如出一辙。两组治疗后临床疗效及症状体征积分取得明显改善，且试验组优于对照组；同时两组治疗后双侧VA、BA、双侧PCA的Vm也获得显著提升，且试验组优于对照组。因此认为，通过TCD监测双侧VA、BA、双侧PCA的Vm变化，判断脑血管形态、血流动力学改变，可以进一步定位病变血管及确定缺血程度，对 CSA诊断及疗效评估提供临床依据有很重要的价值。