《神应经》治水四穴隔药灸治疗乙肝肝硬化腹水临床观察

王秀玲，沈峰，齐艳

(1.唐山市传染病医院，唐山 063000；2.唐山市第九医院，唐山 063000)

肝硬化是慢性弥漫性肝损伤性肝病，病理以肝细胞坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成为特征[1-3]。腹水是肝硬化最常见的并发症[4-5]。在我国乙型病毒性肝炎感染是导致肝硬化的主要原因[6-8]。目前西医治疗以利尿剂、提高胶体渗透压、血管活性药物、腹腔穿刺放液、自身腹水浓缩静脉回输术为主[9]。中医学把乙肝肝硬化腹水归属“臌胀”范畴[10-12]，虽然病位在肝，但是与脾肾关系密切，水饮是最主要的病理产物，而脾肾阳虚是导致水饮的根本原因。中医药治疗以口服中草药、外敷中草药及针灸治疗为主。笔者采用《神应经》治水四穴隔药灸治疗乙肝肝硬化腹水，并与西医常规治疗相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年4月唐山市传染病医院住院乙肝肝硬化腹水患者70例，采用随机数字表法分为治疗组、对照组，每组35例。治疗组中男20例，女15例；年龄44～65岁，平均(57±8)岁；中度腹水17例，重度腹水18例；病程(3.90±1.01)年。对照组中男21例，女14例；年龄46～66岁，平均(58±8)岁；中度腹水16例，重度腹水19例；病程(3.56±0.98)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

乙肝肝硬化腹水的诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南》[13]及2011年中国中西医结合学会消化疾病专业委员会制定《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》[14]相关内容制定。①症状为腹部胀满、乏力、纳差，体征为腹壁静脉曲张、黄疸、四肢浮肿、脾大。②B超提示肝回声呈现不均匀增强、光点粗大；或肝表面欠光滑；或门静脉直径≥1.4 cm或脾静脉直径≥1.0 cm。同时B超提示有腹水。③乙肝e抗原(HbeAg)阳性。④肝功能异常。

1.2.2 中医诊断及辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[15]确定臌胀，同时确定本次研究的中医证型为脾肾阳虚证。主症为腹胀满、乏力、纳差、胁痛、黄疸。次症为肢冷喜暖、下肢水肿；舌质淡胖，或边有齿痕；脉沉细。具备主症 2项、次症2项即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合西医诊断标准、中医诊断及辨证标准。②Child-Pugh分级B级以上；经腹水分型被分为Ⅱ型或Ⅲ型腹水。③年龄在35～70岁。④患者知情同意，签署同意书。

1.4 排除标准

①非病毒感染导致的肝硬化腹水患者。②合并肝性脑病、电解质酸碱失衡、消化道出血、肝肾综合征、自发性腹膜炎、肝癌者。③妊娠期或哺乳期妇女。④合并呼吸衰竭、心力衰竭、严重肾功能不全者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

卧床休息，限制钠盐摄入(每日2 g以内)，抗病毒治疗(恩替卡韦片，每次0.5 mg，早上空腹服用，每日1次)，必要时补充白蛋白治疗。

2.2 对照组

接受西医常规利尿治疗，螺内酯片(海南海神同洲制药有限公司，国药准字H46020690)，每日100 mg；呋塞米片(江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H46020690)，每日 40 mg；无应答患者每周增加螺内酯片100 mg、呋塞米片40 mg。疗程4周。

2.3 治疗组

在对照组基础上接受《神应经》[16]治水四穴隔药灸治疗。《神应经》治水四穴为复溜(双)、神阙、阴陵泉(双)、肾俞(双)。药饼用茯苓 20 g，生白术 15 g，白芍10 g，制附子10 g，芫花10 g，甘遂10 g，大戟10 g，牵牛子 10 g，将上述中草药研成细末，用姜汁调用，制作成直径为2 cm大小的药饼。患者取俯卧位，充分暴露腧穴部位，将药放在《神应经》治水四穴上，将艾条点燃，进行温和悬灸法，以患者感到皮肤温热而不灼痛为度。每穴灸5 min，每日1次，疗程4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医症状评分

参照《中药新药临床研究指导原则》[17]的中医症状分级量化表制定。中医症状包括腹胀、纳差、乏力、胁痛、黄疸，根据症状无、轻、中、重的轻重程度，分别计为0分、2分、4分、6分。

3.1.2 生化指标检测

包括肝功能、凝血系列。肝功能主要检查谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、白蛋白(ALB)，肝功能检测仪器为生化分析仪。凝血系列主要检查血浆抗凝血酶活性(AT)，由XN06系列凝血仪测定。分别在治疗前后检查。

3.1.3 体质量、腹围、24 h尿量测定及腹部B超检查

治疗前后各记录一次体质量、腹围、平均 24 h尿量。腹部B超检查右侧卧位腹水深度、脾脏厚度、门静脉及脾静脉宽度，分别在治疗前后检查。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[17]中相关疗效标准。采用尼莫地平法计算疗效指数，治疗前后积分为中医症状评分，疗效指数=[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

痊愈:疗效指数≥95%。

显效:疗效指数为70%～94%。

有效:疗效指数为50%～69%。

无效:疗效指数＜50%。

痊愈率=(痊愈例数/总例数)×100%。

总有效率=[(痊愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0进行数据统计。符合正态分布的计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后中医症状评分比较

两组治疗后中医症状评分均降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后腹胀、纳差、乏力、胁痛、黄疸中医症状评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后中医症状评分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后中医症状评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 腹胀 纳差 乏力 胁痛 黄疸治疗组 35 治疗前 4.50±0.99 4.57±1.06 4.99±1.18 4.59±1.21 4.40±1.26治疗后 0.96±0.091)2) 0.97±0.121)2) 0.96±0.071)2) 1.09±0.081)2) 1.04±0.051)2)对照组 35 治疗前 4.61±1.02 4.50±1.02 4.88±1.29 4.62±0.97 4.42±1.06治疗后 2.97±1.171) 3.03±0.981) 3.03±1.971) 2.57±1.111) 2.97±1.261)

3.4.2 两组治疗前后肝功能及凝血功能比较

两组治疗后ALT、AST、TBil水平均降低(P＜0.05)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后 ALB、AT均升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，对照组治疗后 ALB、AT无明显改变，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗后ALT、AST、TBil明显低于对照组， ALB、AT明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后肝功能及凝血功能比较 (±s)

表2 两组治疗前后肝功能及凝血功能比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 ALT(U/L) AST(U/L) TBil(μmol/L) ALB(g/L) AT(%)治疗组 35 治疗前 63.21±11.07 60.17±10.27 41.35±9.25 27.16±5.11 45.26±11.08治疗后 20.05±3.151)2) 21.08±3.721)2) 13.36±3.171)2) 37.16±6.201)2) 62.16±13.171)2)对照组 35 治疗前 61.92±10.92 59.88±9.92 39.53±9.12 27.73±5.06 46.02±12.14治疗后 40.07±6.271) 39.35±6.361) 27.44±7.521) 28.05±1.11 47.16±12.89

3.4.3 两组治疗前后体质量、腹围、24 h尿量及腹部B超比较

两组治疗后体质量、腹围均降低，24 h尿量均升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后门静脉内径、脾厚方面均降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；对照组治疗后门静脉内径、脾厚方面无明显改变(P＞0.05)。治疗组治疗后体质量、腹围、门静脉内径、脾厚方面明显低于对照组，在24 h尿量明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后体质量、腹围、24 h尿量及腹部B超比较 (±s)

表3 两组治疗前后体质量、腹围、24 h尿量及腹部B超比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 体质量(kg) 腹围(cm) 24 h尿量(mL) 门静脉内径(cm) 脾厚(mm)治疗组 35 治疗前 66.57±7.07 100.58±5.88 1568.78±321.56 1.26±0.13 56.80±6.09治疗后 52.16±2.661)2) 83.18±3.721)2) 2547.57±356.371)2) 1.08±0.061)2) 54.75±5.861)2)对照组 35 治疗前 65.94±6.93 99.85±5.69 1557.87±324.89 1.24±0.11 57.70±12.13治疗后 60.06±5.191) 91.38±4.201) 2004.87±346.041) 1.22±0.08 57.67±12.09

3.4.4 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为 94.3%，对照组为 74.3%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

乙肝肝硬化腹水属中医学“臌胀”范畴，为中医四大难症之一，病位在肝，与脾肾密切相关[18-20]。李东垣在《兰室秘藏》中指出“皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散成胀满”。李梴《医学入门·鼓胀》:“脾居中，能开心肺之阳，降肝肾之阴。”指出了脾脏在腹水形成的重要作用。本病的核心病机为脾肾失运，而疫毒感染作为基本病机贯穿本病始终。治疗本病的关键是健脾行气利水以治其标，补肾解毒以治其本。现代研究显示肝硬化腹水的中医证型脾肾阳虚最为常见，如果不积极治疗，容易转化为其它证型[21]。

《神应经》出自明代，由陈会撰、刘瑾补辑。《神应经》:“肿水气胀满复溜，并兼神阙功效收。水胀胁满阴陵泉，遍身肿满疾久缠，更兼饮食又不化，肾俞百壮病即痊。”复溜、神阙、阴陵泉、肾俞是治疗因水病导致的腹胀满的主要穴位。复溜穴出自《灵枢·本输》，为足少阴肾经经穴，具有补肾益阴、温阳利水功效。现代研究显示复溜穴穴位注射可以增加呋塞米(速尿)的利尿效能[22]。阴陵泉出自《灵枢·经脉》，为足太阴脾经合穴，具有健脾利水、通利三焦的功效。现代研究显示针刺阴陵泉可以治疗各种原因导致的尿潴留，可以治疗水肿性疾病[23]。神阙出自《针灸甲乙经》，具有温阳救逆、利水固脱功效。现代研究显示艾灸神阙穴可以明显改善肝硬化腹水患者腹胀症状，利尿作用明显[24]。肾俞出自《灵枢·经脉》，属于足太阳膀胱经，具有调补肾气、通利腰脊作用，属于肾脏的背俞穴。现代研究显示针刺肾俞穴联合口服中草药可以明显改善肝硬化腹水患者尿量，改善腹胀症状[25]。四穴同时治疗加强了利尿功能，发挥了各穴的优势。

隔药灸药饼的中草药为十枣汤和真武汤加牵牛子。十枣汤出自《伤寒论》，具有峻下逐水功效，能治疗悬饮。现代研究显示在常规西药的基础上联合应用十枣汤口服可以明显改善肝硬化患者的腹围、体质量及24 h尿量，调节电解质水平[26]。真武汤出自《伤寒论》，具有温阳利水之功效，治疗阳虚水泛证。现代研究显示在常规西医治疗的基础上应用真武汤口服治疗肝硬化腹水，总有效率为89.19%，明显优于对照组[27]。牵牛子功专行水，峻下善走，入肺经兼通右肾命门泻气分湿热，通下焦郁遏，卓有殊功。现代研究显示牵牛子可以明显改善肝硬化腹水腹胀症状，尿量明显增加，减少了利尿剂用量[28]。本研究显示《神应经》治水四穴隔药灸可以降低门静脉压力，提高血浆胶体渗透压，从而可以达到更好的利尿效果。

综上所述，《神应经》治水四穴隔药灸可以明显改善乙肝肝硬化腹水患者的临床症状，改善肝功能及凝血功能，降低门静脉压力，提高血浆胶体渗透压，临床疗效显著，值得进一步应用。