桃红四物汤加味治疗VA-TIA的临床疗效及对机体同型半胱氨酸与载脂蛋白A1水平的影响

陈龙，赵倩，汪美霞

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥)

0 引言

椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作(vertebrobasilar arterytransient ischemic attack，VA-TIA)是由于后循环系统供血障碍导致的脑血管疾病，好发于中老年群体且临床十分常见。VA-TIA患者常表现为反复出现眩晕，恶心、呕吐，共济失调，构音障碍，吞咽困难和双侧或交替性运动或感觉功能障碍等后循环缺血症状，后期甚至可以进展成缺血性脑梗死，影响患者的生活质量。有研究报道[1]TIA与缺血性卒中的发生发展有紧密联系，TIA后患者7d内发生中风的风险可以达到10%左右，而90d内风险可以达到15%左右。随着我国对VA-TIA研究的深入，认为VA-TIA的发病机制与颅内动脉粥样硬化、微栓塞、心脏疾病(冠心病、心房颤动等)、血流动力学变化等因素相关。有研究报道发现，机体若长时间暴露在高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平，且体内载脂蛋白A1(Apo A1)水平偏低的状态下，人体动脉粥样硬化、血栓形成等的风险会明显增加[2]，因此目前VA-TIA的西医治疗主要是抗血小板聚集、降脂和口服叶酸等手段。一直以来，中医药在调控高血压、高血脂等慢性疾病进展方面具有重要意义，能够有效改善血流动力学、血液粘稠度，且副作用低，对防控脑血管疾病有显著优势。桃红四物汤作为养血活血的代表方剂，而被广泛应用于临床治疗缺血性脑血管疾病。本研究旨在观察桃红四物汤是否对VA-TIA患者有疗效及对Hcy、Apo A1水平有积极的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年1月至2019年12月诊治的84例VATIA患者，其中男54例，女30例；平均年龄(62±7.4)岁。入选标准：(1)符合VA-TIA诊断标准[3]。且要求入选病例有眩晕反复发作多次史(1周发作次数≥4次)。入选病例年龄要求在40～80岁；签署知情同意书。(2)排除标准：合并有严重血液系统疾病、重要脏器功能障碍者、严重精神疾患、严重血压异常及其他不适合纳入观察者，2周内服用影响 Hcy及Apo A1水平药物。(3)剔除标准：剔除资料不全、不依从设计方案规定、实验期间接受其他方法治疗者。

1.2 疗效判定

疗效标准制定如下：治愈：患者VA-TIA症状消失，连续4周未出现眩晕；显效：患者VA-TIA症状改善，眩晕出现频率每周不超过1次；有效：患者VA-TIA症状减轻，眩晕频率每周不超过2次；无效：患者眩晕频率每周≥3次或进展成脑梗塞。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.3 观察指标

比较分析所有病例的一般情况、危险因素(见表1)。

1.4 治疗方法

两组均行抗血小板聚集以及对症治疗(如降压、降糖、降脂等)、干预生活方式(戒烟、限酒、适当运动、控制体重等)。

表1 两组基本资料比较[例(%)]

治疗组同时应用桃红四物汤加味，(桃仁10g，红花(包煎)8g，当归10g，川芎10g，熟地黄12g，白芍10g)。根据临床经验加用地龙10g，半夏10g；服用方法：1剂/日，水煎服，早晚各100mL口服。两组8周疗程结束后统计疗效。

1.5 测定Hcy、Apo A1值

入选病例在治疗前及完成规定疗程后，抽取早上5mL空腹静脉血送检，由我院检验科统一化验分析，测定两种实验指标。

1.6 统计学方法

统计分析软件应用SPSS 19.0版本。样本以均数±标准差(±s)表示。本次实验计量资料组间比较用t检验，组内比较用方差分析；计数资料比较用卡方检验。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗前后疗效对比(见表2)。

表2 两组疗效比较(%)

2.2 Hcy、Apo A1水平变化

两组治疗前后Hcy、Apo A1水平比较(见表3)。

表3 两组Hcy、Apo A1比较如下所示

3 讨论

由上可得：(1)表2所示，在两组基本资料无明显差异，具有可比性的条件下，单纯应用抗血小板聚集治疗的对照组治疗实验对象的治愈率及显效率是明显低于联合桃红四物汤加味的治疗组的；(2)表3所示，治疗组和对照组虽然都具有降低Hcy、提升Apo A1的作用，但单纯抗血小板聚集治疗的对照组对两种指标的影响均弱于联合中药的治疗组；因此可以得到对照组疗效弱于治疗组的结论。

目前，同型半胱氨酸作为脑血管疾病的危险因素正在受到重视，国外研究团队报道了一项随访7.3年的数据分析[4]，当机体Hcy水平降低3μmol /L时，就会使脑卒中的发病风险降低24%。但高Hcy水平如何引起脑血管病的发生机制仍在探讨中。Hcy是机体必需氨基酸蛋氨酸的代谢产物，当机体衰老或因其他原因导致代谢功能下降，Hcy长期蓄积在循环系统中，会引起血管壁的损害，并抑制血管内皮细胞NO的生成，NO最初被称为“内皮衍生舒张因子”，作用机制是能够扩张血管，降低血流阻力指数，促进血液中各成份的代谢，减少血栓形成，近来发现NO还通过抑制血小板聚集，白细胞粘附和迁移，减少平滑肌增生等方式参与平衡大脑的微循环[5]，因此长期高Hcy状态，导致NO下降会更容易降低血管顺应性，引起血小板黏附、聚集，形成血栓。有研究表明，高Hcy还会促进凝血因子活性的激活，使机体循环系统长期处于高凝状态，打破体内凝血和纤溶的平衡，进一步增加了血栓形成的风险。洪诸权等人[6]也发现 Hcy可以增加血管细胞黏附分子-1的分泌，促进血小板、脂质粘附，更容易导致动脉硬化的发生。上述机制可单独或相互协同作用，提高脑血管疾病发生的风险。因此，近年来国内外医学研究机构对高同型半胱氨酸患者提出了早期重视、及时干预、实时监控的指导原则。

现代研究发现动脉粥样硬化形成也是导致诸多脑血管疾病发生的重要原因，临床上很多卒中患者在治疗过程中通过彩超发现颈动脉或锁骨下动脉内膜已有不同程度的增厚。目前研究认为，动脉粥样硬化会日积月累的侵蚀血管壁，同时逐渐向血管腔内突出，加重血管狭窄，导致脑部供血减少，同时还会增加血流涡流出现的频率，促进血栓形成，甚至会引起栓子脱离，出现相应临床症状。当机体的脂质代谢系统出现紊乱时，动脉粥样硬化形成的风险会大大增加。邹阳春等人[7]发现冠心病患者的病情程度与载脂蛋白A1水平呈负相关，冠心病患者较正常人的载脂蛋白A1水平有十分显著的下降趋势。载脂蛋白A1通过肝脏和小肠合成，是构成HDL的重要物质，是机体运输脂质的重要“搬运工”，在人体内有逆向转运胆固醇至肝脏的作用，所以它能够减少血液中脂质浓度，降低血液粘稠度，是机体对抗动脉粥样硬化形成的重要产物。此外，通过研究[8]发现急性冠脉综合征时，血管细胞周围炎症反应与载脂蛋白A1水平降低具有相关性，局部炎症所引起的纤维结构会更容易形成动脉粥样硬化。因此，对缺血性脑血管疾病高发人群载脂蛋白A1水平的早期调控就显得尤其重要。

桃红四物汤是由具有活血运血功效的桃仁、红花以及补血养血作用的四物汤组成，其名始出于《医宗金鉴》。多年的研究指出[9]，桃红四物汤之所以具有活血、养血的效用，是因为它可以有效改善血管状态，改善血流动力学，减少血管壁炎症因子的聚集，并且可以促进血管壁内皮细胞和平滑肌的规则修复，降低血栓形成的风险。原方中桃仁、红花、川芎具有活血通窍之效，加以地龙、半夏，可以进一步增强活血之能，还能够降低内皮细胞氧化，减少血脂的堆积。有研究发现桃仁可以通过调节核因子-KB，发挥转录功能，减少炎症反应，促进炎症因子的吸收，改善循环障碍的状态[10]。红花的有效成份羟基红花黄色素A可以有效抑制血管内皮细胞异常增殖，预防血小板、脂质的粘附，改善血流动力学，降低形成血栓的风险[11]；王迎超[12]通过动物实验发现川芎内酯及活性成份Z-藁本内酯可以通过降低斑块周围粘附分子的表达，减少动脉粥样硬化斑块的面积，起到保护内皮细胞免受损伤的目的；目前研究认为半夏可能通过增加超氧化物歧化酶(SOD)水平，发挥抗氧化、减轻炎症反应、抑制凝血因子活性的作用而减少血小板聚集和动脉粥样硬化斑块形成[13]。同时，熟地、白芍、当归在该方中能够发挥养血的功效，诸多对照实验表明，熟地、白芍等补血药都具有一定促进血管生成和修复的作用。熟地提取物通过调节基质细胞衍生因子-1α及趋化因子受体的表达、结合，有效促进内皮祖细胞向内皮细胞的分化，起到修复损伤部位血管的作用，并且可以改善损伤部位的血供[14]；白芍内的芍药苷代谢素-1在实验中可以明显增加实验对象的血管数量，有促进血管新生的作用；芍药苷、白芍苷则可以延长实验对象凝血时间，达到抗血栓形成的目的[15]；此外，有研究发现当归在活化内皮基质细胞，促进血管内皮细胞增殖、迁移方面有显著作用[16]。

综上所述，桃红四物汤加味的确能够降低椎基底动脉型短暂性脑缺血发作发生的机率，其发挥作用的方式一方面可能是可以减少血小板聚集，影响脂质转运及代谢，另一方面可能是通过提高缺血性脑病患者相关区域的血管活性，促进血管自我修复，促进微循环系统再生，通过多渠道相互协同，降低血栓形成，达到治疗的目的。然而，本次临床试验因数据样本量较少及部分设计方案的合理性偏颇，尚需大量数据开发和更加科学合理的设计以进一步完善实验内容，但笔者仍然希望本次研究能够为桃红四物汤针对缺血性脑血管疾病的治疗提供相关考究。