临终关怀对肿瘤晚期患者的心理状态影响的Meta 分析
2020-08-18李铭燕赵月梁莉
李铭燕，赵月，梁莉
(承德医学院护理学院，河北 承德)
0 引言
目前，恶性肿瘤已经成为严重威胁人类健康的疾病，发病率以年均3%-5%的速度递增[1]，肿瘤晚期患者已经成为一个特殊的大群体。虽然癌症治疗的进步有望遏制疾病的进展，但在针对晚期癌症患者的生理、心理、社会和生存因素方面，科学研究的发展仍然滞后。患者面临病情逐渐恶化，生命走向终结的困境，产生严重的心理焦虑、抑郁问题，此时患者的需求已不仅局限于医疗技术与日常护理，而是需要基于人文考量的全方位的关怀与照顾，即临终关怀[2]：一种特殊的卫生保健服务，由多个学科的从业人员组成的临终关怀团队，为当前医疗条件下尚无治愈希望的临终患者及其家属提供全面的舒缓疗护，以缓解临终患者极端的病痛，维护其尊严，使其舒缓安宁地度过人生最后旅程[3]。
然而，尽管医护人员对晚期癌症患者的支持性护理需求有了越来越多的认知，但由于缺乏从事研究和临床护理的训练有素的专业人员，缺乏提供和传播指导临终关怀服务的证据等原因，临终关怀并未在肿瘤晚期患者中有效展开，对于这一群体临终负性情绪的缓解也并未发挥充分作用。本研究旨在通过对相关文献的分析，得出研究结果和结论来为临终关怀实践指导提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究对象：病理学检查确诊为肿瘤疾病晚期，表达沟通能力正常，不存在智力及精神异常；②研究类型：随机对照试验；③干预方法：实验组在常规护理基础上进行临终关怀，包括基础护理、疼痛护理和心理护理，对照组为常规护理；④结局指标[4-8]：主要结局为负性情绪水平；⑤负性情绪的评价工具包括：汉密尔顿焦虑评价量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁评价量表(HAMD)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、医院焦虑抑郁量表(HAD)。
1.1.2 排除标准
①非随机对照试验；②综述、重复发表的文章等；③原始数据不完整的文章；④经筛选质量较低的文献。
1.2 检索策略
计 算 机 检 索 外 文 数 据 库PubMed、Embase、Ovid、ISI Web of Science、Springerlink、the Cochrane Library、Science Direct、Scopus 和Google，中文数据库中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)、万方数据库和中国知网全文数据库(CNKI)。英文检索词为“ hospice care”、“advanced cancer”、“psychological status”和“Meta-analysis”；中文检索词为“临终关怀”、“肿瘤晚期”、“心理状态”“meta 分析”，检索时限为建库至2020 年4 月。
1.3 文献筛选与信息提取
1.3.1 文献筛选
2 名研究人员使用软件NoteExpress 进行文献剔重，再进行初筛和复筛去除不符合标准的文献，若对纳入文献有分歧，则咨询第3 名研究人员。文献筛选流程见图1。
1.3.2 信息提取
第1 名研究人员根据所需提取的信息标准提取相关资料，第2 名研究人员进行复核。提取包括作者信息、发表年份、地区、例数、研究的干预及对照措施、结局指标、评价时间等。
图1 文献筛选流程图
表1 纳入文献的基本特征
表2 纳入文献质量评价表
1.4 文献质量评价
质量评价由2 名研究人员各自独立完成，评价标准来自Cochrane 系统评价手册5.1.0 版本[9]，从随机分配方法、分配方案隐藏、对研究对象和干预实施者采用盲法、对结果测评者采取盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源6 个方面来综合评价研究的文献质量。2 名研究人员对评价结果进行讨论并达成共识，若有分歧则咨询第3 名研究人员。
1.5 统计学分析方法
采用R 5.3.0 软件进行meta 分析，计量资料采用均方差(MD)或标准化均方差(SMD)，效应量以95%可信区间(CI)表示，用Q 检验进行异质性检验，当检验结果P≥0.10 且I2≤50%时，考虑各研究间具有同质性，采用固定效应模型分析；当检验结果P＜0.10 且I2＞50%时，考虑各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型分析，检验水准：a=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献1257 篇，其中中文文献1175 篇，英文文献82 篇，最终纳入10 篇[10-19]文献，样本量为660，纳入文献的基本特征见表1。
2.2 方法学质量评价
10 篇文献质量等级均为“B”，提示纳入研究总体质量中等。3 篇 文 献[12,15,18]提 及 随 机 分 配 方 法，7 篇 文 献[10-11，13-14，16-17，19]提及随机分配，但未具体说明分配方法，10 篇文献均未提及盲法，同一结局指标没有足够的文献进行漏斗图分析，因此缺少足够信息判断本研究纳入文献的发表偏倚情况。纳入文献的质量评价见表2。
图2 临终关怀对肿瘤晚期患者抑郁影响的森林图
图3 临终关怀对肿瘤晚期患者焦虑影响的森林图
图4 临终关怀对肿瘤晚期患者抑郁影响的森林图
2.3 结果分析
2.3.1 抑郁
10 项研究[10-19]间异质性较大(I2=96%，P＜0.00001)，采用随机效应模型进行分析。结果显示：试验组抑郁程度低于对照组，差异有统计学意义[MD=-6.89，95%CI=(-9.00，-4.79)，P＜0.00001]。见图2。
2.3.2 焦虑
10 项研究间异质性较大(I2=94%，P＜0.00001)，采用随机效应模型进行分析。结果显示：实验组焦虑程度低于对照组，差异有统计学意义[MD=-6.17，95%CI=(-7.91，-4.44)，P＜0.00001]。见图3。
2.4 敏感性分析
以抑郁作为观察指标，通过采用不同效应模型计算效应合并值进行敏感分析，采用随机效应模型分析结果显示：[MD=-6.89，95%CI=(-9.00，-4.79)，P＜0.00001]，与采用固定效应模型结果[MD=-4.77，95%CI=(-5.12，-4.41)，P＜0.00001]相比，显示结果比较稳定，见图4。
3 讨论
3.1 纳入文献的方法学质量分析
本研究纳入的10 篇文献均是由检索到的关于临终关怀对肿瘤晚期患者心理状态影响的随机试验中根据Cochrane系统评价标准严格筛选出来的，文献质量都为“B”级，文献质量属于中等水平。
3.2 临终关怀对肿瘤晚期患者的心理状态的影响具有重要意义
恶性肿瘤患者对于病情的难以接受的程度，躯体病痛的加剧所提示的死亡期限，都会使患者产生死亡焦虑，表现为急躁、渴望倾诉等。肿瘤晚期放化疗对患者的身心都造成巨大痛苦，疾病的一步步加重也导致患者的生活质量明显降低，病情恶化的现实造成患者信心丧失，形成情绪低落乃至抑郁。
本研究通过Meta 分析发现，在常规护理的基础上增加临终关怀，试验组的焦虑、抑郁水平低于对照组(P＜0.05)。护理团队所采用的临终关怀措施各有侧重，并不完全一致，总体看来重点是针对患者不同情况进行个体化护理，关注其心理生理动态变化；注重人文关怀，细心照护患者、认真聆听其需求与苦恼，持续鼓励给予患者信心；满足患者自尊心理需求，最大化实现其自我价值；为患者进行死亡教育，帮助其建立面对现实的勇气。通过临终关怀措施可明显缓解患者的焦虑抑郁情绪，从而使患者表现出更好的治疗依从性和更高的护理满意度，并且可以与医护人员进行更有效的交流，进一步提高了其生活质量。
3.3 局限性及启示
①本文只检索了公开发表的中文和英文文献，且国外符合要求的文献尚无，可能存在文献收录不全情况；②纳入文献数量比较少，样本量较小。
综上所述，对肿瘤晚期患者进行临终关怀在心理层面具有临床意义，但是临终关怀护理模式仍在发展阶段，临床实施具有一定局限性，实际临终关怀培训体系不够成熟。目前相关研究的具体干预形式和侧重点不一致，干预时间基本未提及，更需规范、高质量的研究。
