早期吞咽困难筛查和综合管理对卒中相关肺炎发病率的影响

李静，辛升，聂丹，赵晓程

(1.广东省中医院大院神经重症科，广东 广州；2.广东省中医院大院超声科，广东 广州 )

0 引言

中风患者发生吞咽困难多达59%至76%的[1]，可导致严重的并发症，如误吸和肺炎[2]。肺炎是脑卒中吞咽困难患者严重并发症之一，它的发生将影响病人神经功能的恢复，甚至增加患者死亡率[3,4]。此外，吞咽功能障碍与住院时间延长，以及医疗费用增加有关[5]。并且根据临床指南推荐，无论初始卒中严重程度如何，在中风后首次口服液体或食物之前筛查吞咽困难可以减少肺炎[5-7]。然而，在临床实践中，由于病人众多，缺乏负责吞咽困难筛查的人员，并且存在不正规的筛查操作和处理方式。这导致中风后吞咽困难的延迟筛查、不筛查和处理不当，并且可能与卒中有关肺炎的发病率密切相关[5,7]。训练有素的吞咽功能障碍评估护士是另一种选择，具有24h 可用性的优点。因此，我们规范化的培训了我们部门的所有护士对入院的急性卒中患者来执行床边Gugging Swallowing Screen(GUSS)筛查及集束化护理。为了测试这种干预的有效性，我们比较肺炎发生率(主要结局)和住院时间(次要结局)。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2017 年12 月至2018 年8 月收入广东省中医院大院神经重症科的急性缺血性脑卒中患者进行回顾性分析。选择从2017 年12 月到2018 年3 月(护士培训前)入住普通病房的急性缺血性脑卒中患者，未对护士进行规范化的培训。在2018 年4 月进行规范化的护士培训。选择在2018 年4 月至2018 年8 月诊断为急性缺血性脑卒中并入住普通病房的患者，对吞咽困难筛查和处理进行规范化的护士培训。

1.2 脑梗死和肺炎的诊断

急性缺血性脑卒中的诊断基于临床表现和头部CT 及MRI，缺血性脑卒中的诊断按照2007 年中华医学会神经病学会编著的《中国脑血管病防治指南》中的诊断标准。MRI 弥散加权成像在症状出现数分钟内就可以显示缺血灶；MRI 可清晰显示早期缺血性梗死，梗死灶T1 呈低信号，T2 呈高信号。短暂性脑缺血发作或接受机械通气的病人被排除在外。卒中相关肺炎诊断：(1)临床表现：急性缺血性脑卒中后患者无诱因的出现咳嗽、发热、咯痰3 天以上；双肺干、湿啰音，体温＞37.2℃；(2)实验室检查：外周血白细胞＞11×109/L 或中性粒细胞＞0.70；(3)辅助检查：患者肺部CT 或胸片检查提示双肺有片状阴影。同时排除有慢阻肺、肺结核等肺部感染的基础性疾病。

1.3 综合管理

全面的培训我们科室的所有护士。具体培训内容见以下：(1)Gugging Swallowing Screen(GUSS)[8]吞咽功能量表：1)间接吞咽试验(5 分)：病人取坐位，要求其有能力保持15mins注意力，主动咳嗽/清嗓子2 次，能吞咽口水，无流涎，无嘶哑、过水声含糊等声音改变。能顺利完成上述过程进入第二步，否则停止筛查；2)直接吞咽试验：根据食物性状进行测试，依次为糊状(5 分)、液体(5 分)和固体食物(5 分)。观察吞咽情况、是否出现咳嗽流口水及声音改变等情况，并进行评分，总分20 分。吞咽障碍程度评定：20 分为正常，15～19 分为轻度，10～14 分为中度，≤9 分为重度；(2)吞咽小组专科护士运用GuggingSwllowingScreen 评估方法对入科6h 内的病人进行评估，将发现问题进行详细记录，并班班交接，根据存在的问题进行分析，有针对性地对病人进行进食指导，并动态评估病人的吞咽情况。同时根据已制定的防呛咳、防误吸急救方案进行演练和抽查；(3)保证就餐环境的安静整洁，避免谈笑；取坐位或半卧位，偏瘫的患者肩下垫软枕，将患侧肢体放置于餐桌上，保证双肩在同一水平；(4)对存在吞咽障碍的患者，请吞咽科医生会诊，量化吞咽功能，并根据吞咽障碍的程度制定个体化进食指导；轻中度吞咽障碍患者进行VVST，即对病人进行糖浆粘稠度、液体- 水布丁状稠度等指标测试，包括安全性受损指标和有效性受损指标测定后制定进食的性状和一口量，对于有面瘫的患者从健侧进食，进食后检查口腔有无食物残留；重度吞咽障碍留置经鼻胃管，床头太高30-40°，每4h 评估胃内容物的情况，银河漱口液口腔护理，每8h 一次，减少口腔细菌繁殖，避免因口腔定值菌掉落至下呼吸道引起肺炎的发生，做好防误吸措施；(5)摄食训练指导，对舌咽肌群进行电刺激治疗，冰冻生理盐水棉签刺激吞咽感觉；鼓腮、磕牙训练；指导患者进行深呼吸、咳嗽练习，加强舌咽肌群的吞咽力量。

1.4 数据定义

所有人口统计学、临床、实验室和放射学数据均为医疗记录中检索。数据被记录在病人的住院期间。这包括放射科医师对胸部X 光检查或者CT 的数据。以肺炎为主要预后指标，并根据中风相关肺炎的诊断标准诊断。次要结果为吞咽困难筛查时间和住院时间长度。

1.5 统计处理

我们使用IBM SPSS Statistics 23 进行统计分析。通过χ2检验进行比较，P＜0.05 代表明显的统计学意义。

2 结果

2.1 总共有65 名患者，实验组36 人，平均年龄为(69±12)岁，美国国立卫生研究院卒中量表评分中位数为4；对照组29 人，平均年龄为(73±12)岁，美国国立卫生研究院卒中量表评分中位数为4；总之，关于年龄和中风严重程度两组没有明显的区别。见表1。

表1 入组病人的基本情况

2.2 试验组与对照组相比，试验组患者肺炎发生率较低(11.9%比24.1%；P=0.04)，及明显缩短的住院时间。所有肺炎均仅发生在诊断为吞咽功能障碍的患者中。见表2。

表2 入组病人吞咽处理和病人预后的关系

3 讨论

在这个临床研究中，我们证明了规范化培训护士进行吞咽困难筛查和处理明显降低卒中相关肺炎发生率，并且还降低了病人的住院时间。这支持了及时发现吞咽困难可以预防误吸的策略，例如零口服状态和鼻胃管喂养，从而可以减少肺炎的发生率。最近的两项研究表明进一步加强了这一假设：吞咽困难筛查延迟与急性卒中患者肺炎发生率增加密切相关[9,10]。与我们的工作相反，这些研究和其他研究是基于注册表的，并且受限于(1)缺乏对大部分患者吞咽功能障碍的系统筛查或(2)关于吞咽困难筛查方法/方案的不完整信息。

吞咽障碍的脑卒中患者，因为伴随着感觉神经的受损，所以无法感知口腔是否有食物和水进入，往往引起病人呛咳和误吸，此外也无法感知食物在口腔残留，加之不能按常人次数及量饮水，这使得食物碎屑和唾液粘性成分等长期存在口腔，滋生细菌，进而易引起卒中相关的肺炎。因此及时对入院的脑卒中患者进行吞咽困难的筛查和处理变得至关重要。在这里，我们对护士进行系统的培训，包括吞咽困难的筛查和处理。虽然吞咽困难筛查在临床指南中有不同的方法，包括GUSS，但是目前还没有证据表明这种干预措施对肺炎等结局指标的有效性。此外，实施吞咽困难筛查方案的数据缺乏护士进行的[6,11]。在这里，我们决定使用GUSS，因为它是被我们的国家脑卒中协会推荐。此外，GUSS 吞咽功能评估量表是一种方便、简单及安全的吞咽功能评价方案，它没有从水开始评价，而是首先评价间接吞咽试验，再依次评价进食半固体、液体、固体食物时的吞咽功能，能全面评估各种性状食物的吞咽情况。有趣的是，试验组的患者有一个明显缩短的住院时间。更快速地澄清吞咽状态也加速了整体诊断工作和导致情况的更快正常化。尤其是，由于不同的原因，住院时间可能会有所不同包括残疾的严重程度，其他并发症或家庭/社会支持。

肺炎是脑卒中患者死亡的重要因素之一，并且导致医疗费用的增加。吞咽困难在肺炎的发生中扮演重要的角色。该研究证明通过对护士进行吞咽困难评测和处理的规范化培训，能有效地降低脑卒中后肺炎的发生率，进而减少患者的痛苦，缩短住院时间，降低医疗费用。