三叉神经入脑桥区近场电位研究*

林劲芝， 张阳， 卢健军， 彭若愚， 计晓， 夏丽慧， 张勇

广东省第二人民医院神经外科(广东广州 510317)

三叉神经(trigeminal nerve，TN)电生理监测技术能提高三叉神经痛微血管减压术(MVD)手术及治疗的安全性和有效性[1-2]，意义重大。临床上主要运用脑干三叉神经诱发电位(brain-stem trigeminal evoked potentials, BTEP)或三叉神经诱发电位[3](trigeminal somatosensory evoked potentials, TSEP)，但受其本身远场电位原理及多种因素影响[4]，导致文献[5]报道其波形不一致，引出率低且可重复性差，术中应用困难。本研究通过刺激眶上、眶下及颏神经，在TN入脑桥区(REZ)记录，研究三叉神经诱发近场电位(trigeminal evoked near field potential of REZ，TENFPREZ)的方法及TENFPREZ波形，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集广东省第二人民医院从2017年7月至2018年12月收治的原发性面肌痉挛行微血管减压共20例，男10例，女10例；年龄28～55岁，平均(40.60±7.30)岁。所有患者术前行磁共振(荷兰Philips公司，3.0T)断层血管成像检查，排除桥小脑区肿瘤以及血管畸形等因素。本研究经我院医学伦理委员会审核同意进行，所有患者术前签字同意手术及术中对行电生理监测。

1.2 研究方法 手术均由同一术者及神经电生理监测医师完成。

1.2.1 麻醉方法 麻醉诱导[6]采用七氟醚吸入或丙泊酚2.0 mg/kg+芬太尼2～4 μg/kg静脉或静-吸复合，气管插管后不予以肌松维持，并调节全麻药的用量维持BIS值在35～45。

1.2.2 TENFPREZ监测方法 采用32 通道术中神经电生理监护仪(Cadwell Industries, Inc., Kennewick, WA, USA)及深部电极(Beijing HKHS Healthcare Co., China)在室温18～25℃的手术室进行监测记录。

1.2.2.1 刺激方法 (1)刺激位置：采用绝缘针皮下电极，术前用O-arm(Medtronic Inc，USA)进行头部颅骨薄层扫描后通过神经导航(Medtronic Inc，USA)系统定位手术同侧的眶上、眶下及颏孔(图1)，在骨孔两侧置入电极，正负电极相距5 mm，参考电极置于10～20系统的FZ，前额接地线。(2)采用方波刺激，刺激时限0.1 ms，频率2.79 Hz，刺激强度4～10 mA。

1.2.2.2 记录方法 (1)暴露TN REZ后，根据课题组前期研究结果[7]，记录点选择在TN感觉根集中的外侧区域(Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ区)进行(图2)。(2)记录电极连接监测系统，测试接触点电阻(<5 kΩ)。(3)分别对眶上神经(V1)、眶下神经(V2)及颏神经(V3)进行刺激并逐一监测记录TENFPREZ。(4)采用带通1～2 000 Hz，分析10 ms内的TENFPREZ波形成分，增益100 mV，每一组进行100次刺激并叠加平均后记录，每分支进行3～5组刺激。(5)记录10 ms内产生的波形成分，分别记录每一个波的潜伏期(ms)、波幅(μV)、时限(ms)和达峰时间(ms)。

1.2.2.3 有效TENFPREZ波形的确定标准 (1)分析10 ms以内的波形，主波为负向波。(2)100次刺激及叠加后波形和潜伏期均相似。见图3、4。

1.3 微血管减压术 所有病例均采用乙状窦后入路。全麻成功后患者取健侧侧卧位，头高脚低30°，头稍前倾、前屈，乳突位于最高点。采用直切口，长约6 cm，分离切开皮下各层，乳突撑开器撑开，颅骨做“D”形成形骨瓣，大小约2.5 cm×3 cm，上界至横窦下缘，外界达乙状窦内侧缘，下界靠近寰枕间隙。“C”形剪开硬脑膜，挑开小脑延髓池释放脑脊液，使小脑半球压力下降后，将小脑半球轻微向中线牵开，找到后组颅神经并剪开其表面的蛛网膜，充分释放脑脊液后见到听神经，锐性分离小脑绒球表面的蛛网膜后牵开绒球小结，找到位听神经、面神经及TN，对TN REZ进行近场电位监测，最后对面神经和其责任血管进行减压。

1.4 统计学方法 运用SPSS 22.0统计软件行统计分析，组内分析采用2检验，组间用Fisher检验分析，P<0.05示差异有统计学意义。

注：A：TN入脑桥区；B：放置记录电极

注：A：有效三相V1-TENFPREZ波形；B：无效V2-TENFPREZ波形；C：有效三相V3-TENFPREZ波形;眶上神经(V1)，眶下神经 (V2)和颏神经(V3)

注：A、B、C：V1-TENFPREZ的模拟路径，计算长度为94.2 mm;D、E、F：V3-TENFPREZ的模拟路径，计算长度为131.7 mm;G、H：同时显示V1-TENFPREZ和V3-TENFPREZ的模拟路径;眶上神经(V1)；颏神经(V3)；A：眶上孔；B：眶上裂；C：Meckel′s Cave；D：TN REZ；E：颏孔；F：下颌孔；G：卵圆孔

2 结果

2.1 TENFPREZ引出率 统计20例TENFPREZ的引出率：V1-TENFPREZ为90%(18/20)，V2-TENFPREZ为0%(0/20)，V3-TENFPREZ为15%(3/17)。组间差异有统计学意义(2=40.879，P=0.000)，V1-V2和V1-V3的TENFPREZ引出率差异有统计学意义(P=0.000)，V2-V3的TENFPREZ引出率差异无统计学意义(P=0.231)。见表1。

表1 TENFPREZ引出率 例

2.2 TENFPREZ波形情况 统计20例TENFPREZ结果 (表2)，TENFPREZ为三相波。

表2 TENFPREZ参数

3 讨论

术中TN电生理监测从神经电生理原理上分3类：单元电位、远场电位及近场电位。单元电位仅能记录单个或一小组神经元活动，技术不成熟且不能反映神经传导通路的完整性。临床应用以远场电位BTEP或TSEP居多，但其电位原理复杂且波形不稳定[8]，各中心[9-10]检测技术、所得波形及分析均不一致，限制及降低了其临床应用价值。

文献[8-9]报道将记录电极放置在TN REZ，可以记录到潜伏期<10 ms的近场电位，其能反映中枢外TN传导的完整性，但该数据是从有TN病损或者肿瘤患者记录得到的，缺乏对正常TENFPREZ的研究数据。本研究是基于面肌痉挛MVD术中对正常TN进行监测得到的TENFPREZ数据。

放置刺激电极时需定位眶上、眶下及颏神经，目前大多依据眶上、眶下及颏孔的大概解剖位置以及统计平均数据[11-12]，缺乏个体化会导致误差，采用术中B超可以快速定位骨孔[13]，但仍然不够CT的定位精确。利用术中O-arm结合图像融合神经导航能大大提高精确性[14]。本研究利用O-arm薄层扫描数据通过美敦力神经导航系统，能准确定位眶上孔、眶下孔及颏孔的骨性结构，进而能精准定位眶上、眶下及颏神经，确保外周电刺激时的神经解剖准确性，避免了误差和提高了可靠性。在放置TENFPREZ记录电极位置时，结合我们对TN REZ神经根分布的研究经验[7]，选择在感觉纤维集中的外侧区域，从神经结构解剖上提高电位记录的准确性。

本研究中我们发现，刺激眶上神经能更容易记录得到有效的TENFPREZ，刺激颏神经不容易得到TENFPREZ，而刺激眶下神经则未能记录得到有效TENFPREZ，与文献[8]报道一致，考虑与眶上、眶下及颏神经从各自骨孔出孔时的解剖特点有关。眶上神经是眼神经分支额神经里最为粗大的属支，解剖发现眶上神经大部分情况下以独立一支分支形式经眶上孔出孔[15]；眶下神经是上颌神经的末端分支，以多个分支形式经眶下孔出孔[16]，并且解剖研究发现[17]在眶下孔内侧可并存有副眶下孔，眶下神经可以多分支方式同时从眶下孔和副眶下孔发出；颏神经是下颌神经末端分支，多以4分支形式出颏孔[18]，综上解剖可见，眶下及颏神经在出骨孔时分支较眶上神经多，解剖变异[19-20]也较大，所以推测进行电刺激时，由于眶下及颏神经分支较多，导致电刺激能量分散，以及部分眶上孔存在骨性变异，以上解剖因素可能是眶上神经比颏及眶下神经容易得到TENFPREZ的原因。

本研究TENFPREZ潜伏期V3[(2.80±0.38)ms]比V1[(2.59±0.52)ms]长，与文献[8-9]报道基本一致，我们利用3D-Slicer(www.slicer.org)软件测量从眶上和颏神经刺激点到TN REZ的路径长度(图4)，结果显示从颏孔到TN REZ的路径(131.7 mm)要比眶上孔到TN REZ的路径(94.2 mm)长，考虑为V3比V1 TENFPREZ潜伏期长的原因，并且从TN近场电位记录结果分析，TN远场电位的轴外成分应该在2～3 ms之间。

总之，通过眶上和颏神经刺激可以在TN REZ记录得到近场电位，尤其V1-TENFPREZ容易得到，为术中TN电生理监测提供一个有效的方法。