新型冠状病毒肺炎中低风险地区手显微外科诊疗策略*

刘英男, 魏瑞鸿, 谭周勇, 方锡池, 徐滔, 刘兆康, 温桂芬, 黄晓清, 黄含, 柯燕娜, 庄永青△

深圳市人民医院、暨南大学第二临床医学院、南方科技大学第一附属医院 1手显微外科， 2手术室(广东深圳 518020)

2020年1月20日，国家疾病预防控制中心宣布将新型冠状病毒肺炎作为急性呼吸道传染病纳入乙类传染病，按甲类传染病管理，全国各地相继启动了重大突发公共卫生事件一级响应，并实施了严格的疫情防控措施[1]。广东省于2020年1月23日启动重大突发公共卫生事件一级响应[2]，于2020年2月24日调整为重大公共卫生事件二级响应[3]。截至本研究观察完成时间，重大突发公共卫生事件一、二级响应已经持续了近2个月时间，从目前的全球新型冠状病毒疫情来看，这个重大突发公共卫生事件响应还将持续较长时间。如何在特殊时期兼顾新型冠状病毒的防控和手显微外科的诊疗工作是我们面临的实际困难。而本院承担着深圳及周边地市手显微外科患者的救治任务，尤其是急、重症患者需要在短时间内做好新型冠状病毒防控和救治工作，这无疑增加了疫情防控和诊疗工作的难度。为了做好手显微外科患者的有效诊治工作，尤其是特殊时期的断指(肢)再植手术，我们进行了新型冠状病毒知识的培训和防疫诊疗工作的演练，制定并不断改进疫情期间医务人员防护方案和手显微外科患者的诊疗策略，为在特殊时期及时、高效、安全地完成手显微外科诊疗工作提供了保障。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年1月23日至3月18日，我院手显微外科共接诊门、急诊患者921例次，男504例，女 417 例。年龄2～79岁，平均 (34.5±11.7)岁。其中急诊开放性损伤317例，301例接受急诊手术，余患者予消毒包扎处理，59例接受急诊手术后入院治疗；闭合伤87例，给予石膏或夹板外固定；余患者予保守治疗。因病情需要住院患者共75例。就诊时合并发热患者5例。接诊前筛查中，所有患者及陪同人员否认与确诊新型冠状病毒患者接触史。

开放性损伤317例中，锐器伤(刀割、刺伤、玻璃瓷片伤等)207例，挤压伤、重物砸伤共31例，机器伤(电锯、压面机、门夹伤、电动车等)71例，咬伤(人、狗及猫等)8例。

683例患者为2周内返回或前来深圳，其中来源于广东省内其他地区596例，贵州省3例，江西省13例，湖南省22例，云南省12例，河南省16例，山东省10例，湖北省1例，黑龙江省1例，辽宁省2例，香港特别行政区6例，美国1例。

1.2 诊疗策略制定和急重症患者合并新型冠状病毒疑似感染的救治演习

1.2.1 防疫知识学习 除按照医院要求学习相关新型冠状病毒肺炎的防控知识外，组织全科人员及时学习国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》[4-5]和《新型冠状病毒肺炎防控方案》[6]，了解关于新型冠状病毒最新的诊疗方案和防控方案，严格执行广东省医疗机构和院内防控方案，并结合科室实际工作情况具体实施防控方案。组织全科人员复习隔离衣、防护服等防护设备的正确穿脱，并进行实际的穿脱演练和考核。关注国家和省市政府部门最新的疫情通报和防疫政策。

1.2.2 制定手显微外科疾病诊疗策略 根据广东省重大公共卫生事件的4个等级结合手显微专科疾病轻重缓急程度，将疾病分类，在重大公共卫生事件一级响应期间，仅开展手显微外科急诊、重症、软组织恶性肿瘤等危重症的诊疗。在重大公共卫生事件二级响应期间，增加周围神经损伤、软组织溃疡、糖尿病足、血透动静脉内瘘等限期手术疾病的诊治。

1.2.3 成立手显外科防疫救治小组并开展演习 疫情防控初期，成立手显微外科急重症患者合并新型冠状病毒疑似病例救治小组，每个小组由2名医生、2名护士组成，在医院院感专家的指导下，制定科室疑似患者救治应急预案，组织以救治手显微外科急重症合并疑似新型冠状病毒感染患者为内容的演习2次，演习人员在三级防护下开展接诊、体格检查、术前准备、手术治疗等工作。开展了医务人员三级防护[7]下断指(肢)再植等显微手术演练(图1)。

1.3 接诊区医务人员防护 门诊诊室和病房正常工作区医务人员采用一级防护标准；病房过渡区采用二级防护标准；急诊诊室和病房隔离区在重大公共卫生事件一级响应下采用三级防护标准，在二级响应下采用二级防护标准。

我们在病房布置3个单人间为过渡区，用于收治新型冠状病毒核酸结果未出但肺部CT结果不支持新型冠状病毒感染的手显微外科急重症患者。1间单人病房为隔离区，用于收治手显微外科急重症合并可疑新型冠状病毒感染患者。

手术间单独布置两间负压层流手术间，用于手显微外科急重症未能排除新型冠状病毒或合并新型冠状病毒肺炎疑似患者的手术治疗。

1.4 平诊患者救治诊疗策略

1.4.1 术前防控 一律实行网络预约挂号，所有人员(包括患者及陪人)需全程佩戴口罩，在进入医院大门时进行首次体温测量，进入门诊楼时再次测量体温，体温正常才可取号就诊。患者进入诊室后先进行新型冠状病毒肺炎筛查，包括流行病学及体格检查。

医生询问病史后进行相应专科检查，对于非限期手术的手显微外科疾病，诸如良性软组织肿物、先天性畸形、腱鞘炎等向患者解释病情，建议重大公共卫生事件响应完全解除后再行治疗。对于限期手术的手显微外科疾病，诸如周围神经损伤、卡压、恶性软组织肿物、糖尿病足、软组织缺损、软组织感染等需行住院手术的患者及允许在院期间陪人1人，均需进行新型冠状病毒咽拭子核酸检查，检查结果阴性后，7 d内可以安排住院手术。

注：A：三级防护下接诊患者；B：病房隔离区域；C：隔离病房；D：患者诊疗；E：脱防护服；F:三级防护下显微手术技术训练

1.4.2 住院和术中防控 完善术前常规检查，将胸片全部改行低剂量肺CT检查，未发现新型冠状病毒感染疑似病例，正常进行手术治疗。

1.4.3 术后防护 大部分患者如神经卡压疾病、动静脉内瘘成形、取栓术等术后第2天出院回家，少数患者如肢体恶性肿瘤切除、软组织感染、糖尿病足截肢术等病例术后住院3～5 d。

住院期间患者均佩戴口罩，不允许探视，培训患者陪人进行伤口换药，观察临床症状与体征，每天监测体温、呼吸情况。

1.4.4 出院复诊 出院后，患者居家治疗，通过网络医院APP开展远程门诊和视频复诊，在疫情期间，为了方便患者就医，鼓励患者网上就医，网络医院APP的远程就诊是免费的。患者有严重并发症或者拆线时通过网络医院APP预约到门诊面诊复诊。

1.5 急诊患者救治诊疗策略

1.5.1 术前防控 患者及陪同人员需全程佩戴口罩，在进入医院大门时进行首次体温测量，到达急诊分诊台再次对患者进行测温，并进行新型冠状病毒流行病学筛查，体温正常并且无新型冠状病毒流行病学史才可挂手显微外科急诊就诊。

如有发热或新型冠状病毒流行病学史者由分诊台人员引导到发热门诊进行新型冠状病毒感染排查。本研究有5例急诊合并发热、1例患者陪人2周内有疫区(湖北武汉)旅居史，共6例由分诊台人员引导到发热门诊进行新型冠状病毒感染排查，其中，2例手指(掌)离断患者尽快返回急诊就诊，其他4例患者等新型冠状病毒相关检查结果排除新型冠状病毒感染后重回急诊正常诊治。

患者进入诊室后再次进行新型冠状病毒肺炎流行病学史确认，填写完毕后医生进行相应专科检查，对于需行急诊手术的患者，除了例行的化验检查，还需进行新型冠状病毒抗体IgG、IgM、咽拭子核酸检测、低剂量肺CT检查除外肺部病变[8-9]，待化验检查回报无异常后患者进行急诊手术等待流程。

1.5.2 术中防控 根据接诊期间收集的患者新型冠状病毒流行病学史和临床表现，将急诊手术的防护分为一级防护、二级防护、三级防护，具体如下。

1.5.2.1 一级防护 此类患者为无新型冠状病毒流行病学史，体温正常，所有新型冠状病毒检测阴性的患者。

1.5.2.2 二级防护 患者或陪人有新型冠状病毒流行病学接触史，体温及术前检测不支持新型冠状病毒疑似感染诊断的患者。急诊安排在负压手术室进行，手术操作人员、巡回护士和麻醉医生佩戴医用防护口罩、护目镜或防溅屏、一次性隔离衣、一次性工作帽、鞋套。手术室环境物表消毒、医疗废物处置、重复使用医疗器械、医用织物和患者转运流程按日常流程开展。

1.5.2.3 三级防护 该级别用于体温升高，或有新型冠状病毒流行病学史，或手术前新型冠状病毒核酸或其他检测结果未出的患者。此类患者及新型冠状病毒疑似患者的手术在负压/感染手术间内进行，术者穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜或防溅屏、一次性防护服外套无菌手术衣、双层无菌手套和鞋套。需按顺序穿戴：着刷手衣裤，外科手消毒，戴一次性工作帽，戴医用防护口罩及护目镜(或防溅屏，只能在穿防护服后佩戴)，穿防护服(必要时加防溅屏)，鞋套，手卫生，戴第一层无菌手套，一次性无菌手术衣，戴第二层无菌手套。脱防护服地点在手术间和缓冲间。因咽拭子核酸检测结果白天需4 h出结果、夜间需8 h出结果，对于需要尽快手术的急重症患者，本组断指(肢)再植2例、糖尿病足并脓毒血症休克3例、下肢急性动脉栓塞2例，虽低剂量CT扫描结果不支持新型冠状病毒肺炎诊断，但按照广东省卫健委202052号文件[10]《广东省新冠肺炎防控指挥办医疗救治组关于印发医疗机构普通门诊新冠肺炎感染防控等工作指引的通知》，我们仍然按照新型冠状病毒感染疑似病例，按照三级防护标准，在负压手术间进行急诊手术，我们向医院报备并通知相关科室如医务科、院感科、麻醉科、病房等，术后患者入病房过渡区。

1.5.3 住院和患者术后防护 大部分急诊手术的患者术后立即离院回家，急重症患者如断指、断肢再植术后、严重创伤、糖尿病足合并脓毒血症、急性下肢动脉栓塞等病例术后收入病房。术后需入院治疗患者中，发热患者入隔离病房，新型冠状病毒核酸检测结果未出患者入病房过渡区，待体温正常及新型冠状病毒所有检测结果正常后转入普通病房。住院防护和出院复诊与上述平诊患者方式相同。

1.5.4 断指再植手术 在未有新型冠状病毒核酸检查结果前均按照新型冠状病毒感染疑似患者诊疗管理。1例发热合并手指(掌)离断患者，1例陪人2周内有疫区(武汉)旅居史的断指患者，因肢体再植时间要求，无法等待新型冠状病毒核酸检查结果，低剂量肺CT扫描不支持新型冠状病毒感染诊断，依据广东省防疫要求，2例再植患者均按照新型冠状肺炎疑似病例急诊手术防护流程，由我科医生在三级防护下进行断指再植手术，术后患者入我科单独隔离病房。

2 结果

2.1 新型冠状病毒肺炎重大公共卫生事件响应期间手显微外科诊疗情况 (1)在广东省一级重大公共卫生事件响应期间，诊疗门诊患者107例次，急诊患者126例次，住院患者24例，其中平诊患者3例，急诊患者21例，完成手术80台。(2)自2月24日改为二级重大公共卫生事件响应至3月18日，诊疗门诊患者497例次，急诊患者191例次，住院患者51例，其中平诊患者13例，急诊患者37例，完成手术237台，2例按照新型冠状病毒感染疑似患者诊疗管理在三级防护下进行断指再植手术。(3)住院患者住院时间(6.5±2.4)d。医务人员及家属均未发现新型冠状病毒感染。

术前筛查未发现新型冠状病毒肺炎疑似或确诊病例。

2.2 围手术期情况 (1)18例0～Ⅰ类切口患者术后无伤口感染，301例Ⅱ～Ⅲ类切口手术患者，从受伤到手术时间4.5～14 h，平均(6.25±1.05)h，术后伤口感染3例，其中2例患者患有糖尿病，伤口感染考虑血糖控制欠佳；(2)成功完成医护人员三级防护下手术7例，其中，断指(掌)再植手术2例，术后核酸检测结果为阴性，排除新型冠状病毒感染，再植肢体成活良好。三级防护下断指再植手术见图2。(3)术后3例患者出现发热，均再次行新型冠状病毒核酸及肺部CT检查，排除新型冠状病毒肺炎，2例为伤口感染导致，1例黑色素瘤截足术后患者，术后第2天出现低热，考虑为术后吸收热。

2.3 出院复诊情况 673例次通过网络医院APP平台开展网上复诊，患者满意率100%。

3 讨论

3.1 中低风险地区疫情防控知识持续学习和及时开展疑似病例手显微外科急重症救治演习的重要性 新型冠状病毒肺炎传染性极强，对于新型冠状病毒的认知也经历了多个阶段，国家卫生健康委员会从2020年1月20日至3月7日，先后公布《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案》共六版，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》共七版，这些疫情防治知识是国家卫生健康委员会根据疫情形势和疾病的研究进展作出的权威指南，为国家做好新型冠状病毒肺炎防控工作，切实维护人民群众身体健康和生命安全发挥了重大作用。在湖北以外的中低风险地区，作为医护人员不仅要及时学习上述文件，更要深刻理解并在实际工作中运用上述文件中的相关内容，做好本职工作，服务本专科患者。比如加强患者就诊管理、加强患者对新型冠状病毒的认识、加强医务人员的防护培训、交班内容增加患者流行病学史等内容。只有做好防控知识的不断更新和学习，才能在正确的抗疫理论指导下，不断增强战胜疫情的信心，更好地从事本专业医疗服务活动。

注：A：离断肢体近端；B：离断手指；C：三级防护下显微手术；D：完成再植术

国家卫生健康委员会2020年1月22日公布的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[11]中明确指出了，要求制定应急预案和工作流程、开展全员培训、做好医务人员防护。手显微外科虽不是新型冠状病毒肺炎诊治的一线科室，但作为急诊患者较多的科室之一，承担了与急诊科一样的疫情亚一线的临床工作，医护人员感染的风险较高。王锟等[12]报道手术医生为手外伤患者行急诊手术后确诊新型冠状病毒肺炎。所以，开展手显微外科急重症合并新型冠状病毒疑似病例救治演习十分必要。通过演习，可以让医务人员熟悉特殊时期的救治流程、规范穿脱防护设备、正确实施高风险操作，对应急预案和工作流程进行查漏补缺。经过及时的演习，不仅可以使医护人员更从容地开展疫情期间的手显微外科专科医疗工作，也可以为抗疫一线培养备用力量，在需要时赴新型冠状病毒肺炎的一线开展疫情的救治工作。

3.2 根据疾病急、重程度制定并不断更新本专业疾病在疫情防控期诊疗策略 在中低风险地区，新型冠状病毒疫情的防控期如何开展手显微外科专科疾病的诊疗需要制定专门的诊疗策略，并且随着疫情的进展不断调整。目前广东省还处在重大公共卫生事件二级响应下，本组研究病例均是在广东省因新型冠状病毒肺炎启动的重大公共卫生事件一、二级响应下。总结经验，展望接下来的疫情防控，对中低风险地区手显微外科的诊疗策略提出以下建议：(1)在重大公共卫生事件一级响应时期，仅开展手显微外科急、重症患者治疗，如手足外伤、糖尿病足并脓毒血症、骨与软组织恶性肿瘤、急性血管损伤或栓塞类疾病的诊治，尽可能不住院或者减少住院时间。(2)在重大公共卫生事件二级响应时期，除了上述疾病，增加周围神经损伤或卡压类疾病、肢体软组织溃疡、肢体软组织感染、糖尿病足、尿毒症血液透析通路建立等限期手术疾病的诊治。(3)在重大公共卫生事件三级响应时期，在上述疾病基础上增加手足运动损伤类疾病、骨交界性或良性肿瘤等对患者生活质量造成明显影响或潜在影响的疾病。(4)在重大公共卫生事件四级响应时期，可以开展除软组织良性肿瘤、手部先天性畸形以外的全部疾病的治疗。

3.3 急诊手术时限适当放宽对预后的影响 新型冠状病毒疫情期间，因为救治流程的改变，术前检测、检查项目的增多和检查结果的等待时间较长，增加了开放性损伤从受伤到手术的时间，本组平均(6.25±1.05)h，最长的14 h，术后伤口发生感染的情况与平时无明显差异。我们认为这受益于医务人员在急诊患者就诊时给予简单伤口消毒、预防使用口服抗生素、急诊手术时清创彻底等措施。我们建议，在重大卫生公共事件一级响应期间，适当放宽急诊手术时限，除了断指、断肢再植、下肢急性动脉损伤或栓塞、糖尿病足脓毒血症合并感染性休克等急重症，一般的开放性损伤可以先消毒包扎，等新型冠状病毒相关检验、检查结果排除新型冠状病毒感染后再行急诊手术。在等待期间，医务人员对患者和家属给予心理疏导和安慰也是十分必要的。

3.4 三级防护下显微手术技能的训练和断指、断肢病例的处理 显微手术技术是手显微外科医师的基本功，在三级防护下，能否熟练地在显微镜下进行显微手术操作是本次疫情期间手显微外科医师面临的极大挑战。在三级防护下，术者要面对体液的流失、防护镜起雾引起的视线不清、精细操作能力下降和语言沟通效果下降等多种身心挑战。如果没有经过专门的训练，很难完成断指、断肢再植等显微手术。本单位专门对3名年轻医师进行了三级防护下显微手术技能训练，尤其是如何在穿戴防护衣、眼罩下使用手术显微镜，采用内涂防起雾剂，解决眼罩内层起雾、影响手术显微镜下视野的观察。

1例断指再植病例合并发热，1例断指(掌)再植病例的陪人有新型冠状病毒疫区旅居时，因再植手术时间要求严格，无法等待核酸等排除新型冠状病毒感染的检测结果，按照广东省防疫要求，从急诊接诊开始，全程按照新型冠状病毒感染疑似病例对待，上报院感染科及医务部，受训练医师在三级防护下进行了断指再植手术，术后肢体成活良好。

3.5 特殊时期网络医院和视频复诊在术后康复中的应用 随着网络技术的高速发展，网络医院和网上诊室是近年来新兴的诊疗手段。在疫情期间，为响应党和国家的号召，广大民众进行了较长时间的居家隔离，给患者的就诊和复诊带来了不便。我们为患者提供了疫情期间免费的网络医院和网上视频诊室，受到了患者的热烈欢迎。通过网络医院和视频复诊，减少患者外出和人员的聚集，很好地帮助患者完成术后康复，减少疫情期间患者就医不便带来的术后并发症，保证了手术治疗效果。重大公共卫生事件响应时期，充分利用网络医院和视频复诊，是解决手显微外科患者就医不便的良好办法，值得推广。