剖宫产子宫切口瘢痕憩室形成的相关因素分析

王海波 逯彩虹 李 萍 宋大成 李苓妙 胡晓丽 武子先 师寒菲 任 冀

陆军军医大学士官学校附属医院(石家庄，050041)

目前，临床上对于剖宫产子宫切口瘢痕憩室(PCSD)的治疗尚无确切方法[1]。深入了解PCSD的成因并加以预防更加重要。本研究通过回顾性病例对照分析，探讨PCSD形成的相关因素，为临床提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2012年1月1日—2016年12月31日在本院就诊，经超声/宫腔镜/子宫输卵管造影检查诊断为PCSD的103例临床资料作为憩室组。纳入标准：①有≥1次剖宫产手术史，且最后1次剖宫产在本院实施；②术后出现经后点滴出血、经间期出血、不孕、下腹痛等，且异常阴道出血不能用子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、盆腔炎、妊娠等其他原因解释；③B超提示剖宫产瘢痕憩室；④宫腔镜检查提示剖宫产瘢痕憩室；⑤子宫输卵管造影提示子宫切口有充盈缺损；⑥其他辅助检查提示剖宫产瘢痕憩室。③～⑥中满足任何一项即可诊断。排除标准：①存在子宫内膜息肉、子宫肌瘤等疾病；②上次剖宫产后有再次子宫、卵巢及输卵管等手术史；③不能按时随访。因其它原因剖宫产术后经做B超/宫腔镜/子宫输卵管造影检查，诊断无PCSD且无临床症状的100例作为对照组。

1.2 研究方法

收集对象信息及联系电话，记录最后一次剖宫产手术资料及术后情况。①前次妊娠情况：年龄、孕次、足月体质指数(BMI)、妊娠合并贫血、妊娠合并高血压、妊娠合并糖尿病、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥；②前次剖宫产围手术期情况：剖宫产次数、破膜时间、手术时机、手术时间、术中出血量、切口缝合方式、术前术后血红蛋白、术后中性粒细胞百分比、术后白细胞计数。③术后随诊情况：首诊症状、术后恶露持续时间、产后42d复查B超情况。

1.3 统计方法

使用SPSS19软件进行统计学分析，正态分布计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或秩和检验；计数资料用频数(频率)表示，组间比较采用χ2检验或连续性校正的χ2检验；将有统计学意义的单因素采用进入法行多因素logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前次妊娠情况及剖宫产后随诊情况

两组人口学特征比较无差异(P>0.05)；憩室组妊娠合并贫血及高血压多于对照组，首诊症状中经后点滴出血和伴不孕、下腹痛以及经间期出血高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组人口学特征及一般临床情况比较

2.2 剖宫产围手术期情况比较

两组手术前后血红蛋白水平、术后中性粒细胞占比、术后白细胞计数比较有差异(P<0.01)；产程中选择剖宫产者宫颈扩张≥3cm占比憩室组高于对照组，憩室组单层缝合、临产前破膜及破膜距胎儿娩出时间均高于对照组，发生切口感染及切口血肿的比率高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组剖宫产术围手术期情况比较

2.3 lgistic回归分析

将有统计学意义的单因素进行logistic回归分析，其中连续计量资料赋值如下，剖宫产后恶露持续时间<21d=0，≥21d=1；术后血红蛋白<100g/L=0, 100g/L=1；宫颈扩张<3cm=0，≥3cm=1；术后中性粒细胞百分比<75%=0，≥75%=1。结果显示，剖宫产后恶露持续时间、术后血红蛋白值、剖宫产时机、术后切口感染、切口血肿形成是PCSD形成的独立影响因素。见表3。

表3 影响PCSD多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 重视PCSD的诊断及治疗

本研究结果显示PCSD首诊症状以经后点滴出血最高，其次是经间期出血，以及同时合并不孕，这与相关研究结果一致[2]。提示临床工作中，针对剖宫产术后出现经后点滴出血或经间期出血就诊的患者，应积极进行相关辅助检查。诊断方法可从医院设备条件、患者经济能力及诊治需求等方面综合考虑，有临床症状同时合并上述任何一项辅助检查即可明确诊断。本研究中患者多采用经阴道B超或宫腔镜检查，在实际工作中优先考虑宫腔镜检查，虽然费用较高，但准确性高，也利于制定下一步治疗方案。如配合经阴道B超进行初步筛查，可取得满意的诊断效果。PCSD的治疗在多数研究中，主要以改善症状和促进生育为目的。有研究显示，宫腔镜电切术、腹腔镜修复术、经阴道修复术后异常阴道流血的改善率分别达到87%、100%和93%，效果比较满意，但治疗后是否能促进生育尚无定论[3]。

3.2 PCSD形成的相关因素

子宫切口愈合不良是PCSD发生的主要原因，有报道认为影响子宫切口愈合的高危因素包括在产程中转行剖宫产术、多次剖宫产史、单层缝合等[4]。本研究多因素分析显示，剖宫产术后恶露时间过长、术后贫血、切口感染、子宫切口血肿形成是PCSD形成的独立危险因素，与Osser[5]的研究结果一致。琚晓敏等[6]认为，产后12h时应激反应达到高峰，24h时炎症反应达高峰。由于手术前贫血、手术中出血致术后贫血使产妇抵抗力下降，促成了切口的感染，子宫切口周围血管丰富，缝合切口及两侧角时极易出现血肿，止血不彻底易使术后切口周围血肿形成。值得注意的是子宫切口血肿的发生，在憩室组明显高于对照组。形成的原因可能跟缝合方式和切口愈合不良有关，应引起临床重视。本研究结果显示剖宫产次数、子宫缝合方式与憩室形成无关，可能得益于不断提高的手术技术。

综上所述，PCSD是多因素共同作用的结果，严格掌握剖宫产指征，最大限度降低剖宫产率才是预防PCSD发生的最根本措施。针对贫血、术后感染、子宫切口血肿以及术后恶露时间延长等高危因素加以预防，可减少PCSD的形成。鉴于本研究是回顾性，尚需大样本的前瞻性数据进一步验证本结论。