宫腔镜联合阴道超声检查在绝经后妇女子宫内膜息肉诊断中的价值

文玉玲 张利平

1.青海省西宁市第二人民医院(810000)；2.延安大学附属医院

子宫内膜息肉的发病率随着年龄的增长而逐渐增加，在绝经后妇女中更为常见[1]。研究发现，绝经晚期、肥胖、高血压和使用激素等均可增加子宫内膜息肉风险[2-4]。诊断子宫内膜息肉首选经阴道超声，其具有无创、方便等优点，但易与其他子宫内膜疾病混淆，导致漏诊、误诊。动态宫腔镜是评价子宫内膜腔异常的一种方法，成功率高。如果超声测量的子宫内膜回声>5mm，可疑恶性肿瘤情况下，即使宫腔镜检查正常也应行活检[5]。将宫腔镜和经阴道超声检查用于子宫腔内病变诊断可达到优势互补。本研究探讨经阴道超声联合宫腔镜与病理诊断对绝经后妇女子宫内膜息肉的诊断效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月—2019年3月因异常子宫出血或阴道超声提示子宫内膜增厚而行宫腔镜检查的绝经后妇女。纳入标准如下：①闭经≥1年，促卵泡激素水平≥30 mU / mL；②因子宫出血和(或)经阴道超声发现子宫内膜回声≥5 mm接受宫腔镜检查。本研究经本院伦理委员会批准，所有研究对象均已签署知情同意书。共有673名妇女纳入本研究，年龄61.3±9.3岁，绝经时间10.7±2.7年；患Ⅱ型糖尿病188例(27.9%)，高血压472例(63.4%)，接受激素治疗107例(15.9%)。

1.2 检查方法

1.2.1阴道超声使用多普勒彩色超声仪，探头频率5.0～7.5 MHz，超声探头倾斜推至宫颈表面或阴道穹隆处之后行横切、纵切以及斜切等多切面检查。对子宫内膜的回声,子宫的形态和肌肉壁的回声分析，测量子宫内膜厚度，对病变进行检查，观察形态、大小、边界与内膜、肌壁间关系，并观察其血供、血流分布以及内膜有无肿块附着等。子宫内膜息肉超声图像多为强回声、中低不均回声结节或蜂窝状回声，图像呈椭圆形或舌状则定义为子宫内膜息肉。

1.2.2宫腔镜采用硬管宫腔镜，外鞘直径4.5mm，以生理盐水为膨宫介质，膨宫压力80～100mmHg，流速200～400ml/min。扩张宫颈管并连接宫腔镜，对宫腔形态、双侧输卵管、子宫内膜厚度、颜色、病变部位、大小、血管分布以及宫颈管进行观察。内窥镜下对可疑病变行多处活检。病灶的根部用切割环电切，直到其脱落并从宫腔钳出。用刮匙搔刮宫腔壁，内镜检查无明显出血取出内窥镜管，并对刮出及切下组织送病理检查为最终诊断标准。子宫内膜息肉判断指标：宫内是否有白色或脂肪色柳叶状赘生物，肉眼观察比较柔软和细腻；虽与周围组织外形相似但有蒂相连；子宫内膜息肉可随膨宫液左右摇摆；息肉表面有时可能存在毛细血管。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0进行统计分析，分类资料用频数(%)表示。以病理检查结果为金标准，计算联合诊断的灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比及约登指数。

2 结果

2.1 超声及宫腔镜检查

对673例分别进行阴道超声并联合宫腔镜检查，诊断结果存在差异，见表1。

2.2 病理检查

组织病理学检查，子宫内膜息肉633例(94.1%)，子宫内膜增生26例(3.9%)，子宫内膜炎7例(1.0%)，分泌期子宫内膜7例(1.04%)。

2.3 不同检查对子宫内膜息肉诊断价值

阴道超声诊断子宫内膜息肉256例，漏诊377例，误诊11例；灵敏度40.4%，特异度72.5%，阳性似然比1.47，阴性似然比0.82，约登指数0.13。阴道超声联合宫腔镜诊断子宫内膜息肉550例，漏诊83例，误诊4例；灵敏度86.9%，特异度90.0%，阳性似然比8.69，阴性似然比0.15，约登指数0.77。阴道超声联合宫腔镜诊断子宫内膜息肉的灵敏度、特异度、阳性似然比和约登指数高于单纯阴道超声检查，阴性似然比低于单纯阴道超声检查。见表2。

表2 不同检查诊断子宫内膜息肉与病理结果对照(例)

3 讨论

子宫内膜息肉是子宫出血的主要原因。国外研究发现子宫内膜息肉恶变率在0%～12.9%[6]。子宫内膜患者可表现为异常阴道出血、月经淋漓、阴道分泌物增多、白带带血丝、甚至引起不孕，且62%患者无临床症状，常在妇科检查中发现。子宫内膜息肉诊断的首选为阴道超声但易出现漏诊和误诊。宫腔镜已被普遍运用于子宫内膜疾病的诊治中。在子宫内膜息肉诊断中，宫腔镜可清楚看到息肉的大小、部位、外观以及数目；同时可切除病变组织行病理诊断确诊，使诊断和治疗同时进行，达到缩短住院时间、减轻患者经济负担目的。但因是有创检查可导致感染、宫颈裂伤、子宫穿孔、出血等并发症，应用存在一定局限性。因此学者们提出采用阴道超声联合宫腔镜诊断，目前国内对联合诊断价值的研究有限，国外结果也不一致[7-9]。

子宫内膜增生超声下可表现为内膜增厚，其回声图像与无蒂子宫内膜息肉相似，伴阴道出血者可见不均回声或高回声区，较难鉴别。子宫粘膜下肌瘤在超声下常表现为低回声，其周围可见环状或丰富的血流信号。因此，当超声提示低回声结节时，很容易首先考虑。早期子宫内膜癌也可在超声下表现为局部子宫内膜增厚、回声不均、血流信号丰富，易成为首选诊断。本研究发现，阴道超声诊断子宫内膜息肉漏诊377例、误诊11例，而阴道超声联合宫腔镜诊断子宫内膜息肉漏诊83例，误诊4例，诊断结果优于单纯阴道超声。与商敏等[10]研究一致。

本研究中超声检查发现43.7%阳性患者宫腔镜检查存在子宫内膜息肉，超声影像学检查对子宫内膜息肉，特别是微小子宫内膜息肉的特异性和敏感性较低。宫腔镜联合阴道超声可以直观观察宫颈管、子宫腔、内膜和输卵管开口形态，并能准确识别子宫内膜息肉的位置和大小，以及微小的子宫内膜息肉和炎症变化，在宫腔病变的诊断中具有明显优势。