凶险性前置胎盘及胎盘植入的妊娠结局分析

马 莹 刘 蓉 张 君 陈 奕

首都医科大学附属北京妇产医院(100026)

凶险性前置胎盘最早由Chattopadhyay等[1]描述，指妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫切口瘢痕部位，38.2%的患者合并胎盘植入。一项北京的研究显示，凶险性前置胎盘发病率为0.2%，从2008—2014年上升了3.4倍[2]。凶险性前置胎盘是胎盘植入的最高危因素[3]，子宫切除率达19%[4]。在过去的40年里全世界的剖宫产率从<10%上升到>30%，几乎同期胎盘植入的发病率增加了10倍[5-6]，胎盘植入是导致严重产后出血、围产期子宫切除和危及产妇生命的重要病因[7-9]。在过去20年，我国的剖宫产率居高不下，北京一家三级医院的平均剖宫产率超过50%[10]。近年来随着自然分娩促进工作的开展，剖宫产率有所下降，但我国计划生育政策调整后，剖宫产后再次妊娠比率增加，随之而来的前置胎盘、胎盘植入及凶险性前置胎盘发生情况不容乐观。本文对本院近3年来收治的凶险性前置胎盘及胎盘植入病例进行回顾性分析，总结分析对其妊娠结局影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2016年3月—2018年6月于本院诊断为凶险性前置胎盘或胎盘植入，住院行剖宫产分娩的病例临床资料，统计所有相关临床数据。

1.2 术前超声检查

所有患者均进行过彩色多普勒超声检查。胎盘内结构紊乱，胎盘后间隙无回声区不规则或消失，判断为胎盘粘连；根据是否存在胎盘后间隙血流异常丰富，胎盘血窦呈“沸水征”，胎盘侵入子宫肌层情况或子宫浆膜-膀胱交界异常或血流丰富，子宫浆膜或膀胱线是否清晰等判断是否为胎盘植入或穿透[11]。

1.3 术前评估及综合管理

根据术前超声判断胎盘植入深度及面积等情况，术前提请多学科会诊讨论制定相应预案，并确定是否采用术前预置输尿管支架、预置腹主动脉球囊、妇科肿瘤医生上台、胎盘定位、切口选择、大量备血、深静脉置管、动脉置管等，充分做好术前准备。

1.4 术后诊断标准

行子宫病理诊断者，依据病理检查结果将胎盘植入的类型分为胎盘粘连、胎盘植入及胎盘穿透；未进行子宫病理诊断者，依剖宫产术中所见胎盘侵入子宫肌层情况判断是否发生胎盘植入及植入情况。

1.5 妊娠结局

1.5.1母亲结局观察产后出血量：依据容积法，称重法及血红蛋白法等估计出血量。子宫切除情况：包括剖宫产术中同时行子宫切除及产后因出血及感染等原因行子宫切除。围产期并发症：包括休克、弥散性血管内凝血(DIC)、感染、膀胱及其他脏器损伤、完全肠梗阻、深静脉血栓等情况。远期并发症：包括胎盘残留、剖宫产瘢痕憩室、慢性盆腔痛等。

1.5.2胎儿结局胎儿分娩的孕周，是否为活产新生儿，新生儿的Apgar评分及转入新生儿重症监护病房(NICU)情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

本研究入组凶险性前置胎盘或胎盘植入病例92例，同期本院总分娩35 031例，发生率为0.26%。术前超声提示胎盘植入52例，术后确诊胎盘植入66例。既往无子宫手术史12例，38例经过术前充分的评估及综合管理，54例因各种原因术前未进行充分的评估及综合管理。 见表1。

表1 92例凶险性前置胎盘或胎盘植入病例临床资料

2.2 出血量

术后出血量(300～11000)ml。根据分娩中胎盘植入严重情况及患者意愿，娩婴后保留胎盘直接行子宫切除9例，出血量(4211.1±2709.0)ml；保守治疗失败切除子宫6例， 出血量(6916.7±3040.0)ml，其中术中行子宫切除5例，1例术后2d严重出血二次开腹切除子宫。直接行子宫切除与保守治疗失败行子宫切除者术中出血量无差异(P=0.094)。剖宫产史2次者比1次者出血量多，剖宫产史1次者较0次者出血量多，出血量与剖宫产次数相关(r=0.291，P=0.005)。术前超声提示胎盘植入者比未提示者出血量增多，术后诊断植入者较未诊断者出血量多。剖宫手术时采取避开胎盘主体的术式与胎盘打洞术式比较，出血量有差异。见表2。

2.3 子宫切除

15例切除子宫，术后病理诊断均为胎盘植入。孕次4～9次者子宫切除率较1～3次者高。2次剖宫产史者16例中有6例子宫切除。术前超声提示胎盘植入比未提示胎盘植入者子宫切除率高。术后诊断胎盘植入者比未诊断胎盘植入者子宫切除率高。进行综合管理后子宫切除率更低。见表2。

2.4 围产期并发症情况及比较

21例(22.8%)围产期并发症。直接行子宫切除的9例中，4例出现围产期并发症，包括膀胱损伤2例，DIC 1例，休克2例；保守失败切除子宫的6例中，3例出现围产期并发症，包括膀胱损伤1例，DIC 2例，休克3例。围产期并发症术前超声提示植入者比未提示者发生率更高；术后诊断胎盘植入者比未诊断者发生率高；剖宫手术时采取避开胎盘主体术式者较胎盘打洞者少。见表2。

2.5 远期并发症

时间为术后1～18个月，患者未出现严重并发症。对保留子宫的77例中40例进行了超声检查，其中7例(17.5%)出现远期并发症，见表1。

2.6 胎儿结局

92例胎儿中1例孕28周胎死宫内，1例孕21周反复出血紧急手术，其余90例(97.8%)分娩活产儿，分娩孕周为孕28～40周，出生体重1295～3955g，13例(14.4%)为34+6周前分娩；1例(1.1%)新生儿1分钟Apgar评分5分，余89例评分>7分，41例(45.6%)新生儿转入NICU。 孕次、剖宫产次数、术前超声提示、术后诊断植入、手术采取胎盘打洞方式和是否进行综合治理情况与活产儿是否转入NICU未见差异(P>0.05)，见表2。

表2 各组别临床特征与妊娠结局的比较

*Fisher精确概率检验 △0次组与1次组比较 #1次组与2次组比较(均矫正检验水准)

3 讨论

在北欧地区胎盘植入发病率为0.3%[12]，本研究通过剖宫产分娩诊断的发生率(0.26%)与之一致，考虑到本研究未包括阴道分娩病例，所以实际总发生率应更高。 探讨如何评估和改善凶险性前置胎盘及胎盘植入的妊娠结局有着非常重要的临床意义。

难以控制的出血是围产期切除子宫及出现各种并发症的重要原因，本研究结果也证实保留子宫与子宫切除患者的出血量存在差异。一篇荟萃分析表明，血管介入治疗可有效帮助减少胎盘植入患者的产时出血[13]。本研究统计采用避开胎盘主体的术式出血量更少，因此建议避开胎盘主体手术操作和适时选择介入治疗。由于本资料显示，直接行子宫切除与保守失败子宫切除者术中出血量无差异，因此诊治经验丰富的医生可以先尝试保守治疗。本资料显示剖宫产次数越多，出血量越多。而且剖宫产次数与发生胎盘植入风险明显相关[12]。因此控制了剖宫产率，可以降低再次妊娠发生凶险性前置胎盘及胎盘植入的风险以及减少患者的出血量。

文献报道凶险性前置胎盘患者保留子宫的成功率达81%[4]，胎盘植入患者保留子宫的成功率在78.4～80%[7-8]，本资料为83.7%。在中低等经济水平的国家子宫切除术是针对胎盘植入或穿透的最安全、最实用的选择，但是此时施行剖宫产子宫切除术具有挑战性[14]。在胎盘穿透子宫切除患者中最常见的并发症为膀胱损伤(13.5%)和感染(8.1%)[15]。本资料中15例子宫切除者中8例病理证实为胎盘穿透。胎盘穿透的发生率虽然最低，但保留子宫的难度更大。本研究有4～9孕次患者子宫切除的发生率增高；既往剖宫产2次者的子宫切除率达1/3以上；术前超声提示植入和术后诊断植入者比胎盘未植入者子宫切除发生率显著增高。只有准确评估凶险性前置胎盘和其发生胎盘植入的风险，才能规划好个体化综合管理[16]，综合管理可改善胎盘植入患者的妊娠结局[17]。本研究综合管理后子宫切除率更低。因此重视术前评估并进行综合管理。

除产前超声诊断外，国际妇产科联盟(FIGO)及英国皇家妇产科医师学会(RCOG)均建议通过术前或术中超声来明确胎盘的位置[18-19]。有学者建议，以“三P手术”作为保守方案，包括胎盘定位和胎盘以上取切口，盆腔血管阻断和胎盘保留及子宫壁重建，可以减低并发症的发生和缩短住院时间[20]。本资料中采用避开胎盘主体术式的患者围产期并发症更低。直接行子宫切除与保守失败子宫切除者围产期并发症未见差异，说明是否尝试保守治疗与发生围产期并发症的相关性不大。本研究还显示，术前超声提示植入和术后诊断植入的患者围产期并发症的发生率更高，病情重者围产期并发症的发生率更高，治疗中要注意加以防范。

Sentilhes等[7]报道，有10.8%的患者在分娩后3个月内因产后出血、败血症、膀胱子宫瘘、子宫坏死等并发症行延迟子宫切除术，而本资料中1例患者术后2d因再次出血而切除子宫，其余患者出院后均未出现严重并发症，但保留子宫者中17.5%出现了远期并发症。说明大部分保留子宫的患者最终可以得到满意的妊娠结局，但有出现远期并发症的可能，因此要加强出院后监测。

本研究中97.8%的病例分娩活产儿，85.6%的胎儿可期待至35孕周以后分娩，仅1.1%发生轻度窒息，说明此类患者，能有很大机会获得良好的妊娠结局。本结果显示，患者的临床特征和诊治方式对于活产儿是否转入NICU没有影响，分析原因，活产儿结局主要与孕周和体重有关。

总之，临床工作中应提倡减少流产次数，并严格掌握剖宫产指征，以降低胎盘植入的发生率及出血量；术前准确评估病情风险，规划好综合管理，建议避开胎盘主体手术操作和酌情选择介入治疗，并且加强出院后监测，可以改善此类患者的妊娠结局。