环孢素A联合淋巴细胞治疗URSA对患者血清T细胞亚群、ACA及妊娠结局影响

马 涛 金 晶 魏 云 张淑英 胡文江

新疆军区总医院北京路临床部(原解放军第四十四医院)(乌鲁木齐，830000)

复发性流产(RSA)是临床常见的病理妊娠，育龄妇女中发生率1%～5%[1]，约50%RSA患者病因不明，称为不明原因复发性流产(URSA)[2-3]，RSA病因和发病机制尚不十分清楚，生殖免疫学研究认为RSA发病多与免疫因素有关，URSA与母体对于胎儿同种免疫反应有关[4-5]。淋巴细胞主动免疫治疗(LIT)可抑制妊娠期母体对胚胎免疫排斥反应，是治疗URSA的有效方法，但临床仍有15%治疗失败，LIT不能将免疫抗体滴度降低至理想状态[6]，环孢素(CsA)具有显著抑制自身免疫反应作用，在母-胎免疫调节中既可抑制母体对胚胎抗原排斥反应，又可促进滋养细胞生长，有望成为治疗URSA有效药物[7]。本研究拟探讨CsA联合LIT治疗URSA对T淋巴细胞亚群、ACA抗体、妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月—2017年1月本院妇产科收治的100例URSA患者为研究对象。纳入标准：①连续自然流产>3次；②夫妇双方染色体核型正常；③无子宫器质性病变，无支原体、衣原体、细菌性阴道病；④性激素、甲状腺激素等内分泌水平正常；⑤ACA抗体阳性。排除标准：①既往死胎、死产、活产史；②家族遗传病；③夫妇双方近亲结婚；④合并严重精神疾病及恶性肿瘤者；⑤男方精液异常，女方抗精子抗体阳性；⑥随访失联。研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

采用随机单盲分为观察组和对照组。①对照组：采集丈夫或第三方供血者外周静脉血20～30 ml，加入肝素钠及生理盐水各25ml， Ficoll密度梯度离心法分离淋巴细胞，无菌生理盐水洗涤3次，制成淋巴细胞悬液，调整细胞浓度为2～4×107个/ml。将制备好的淋巴细胞悬液皮下注射于患者前臂内侧共6～8点，每点0.2～0.3ml，间隔3～4w治疗1次，4 次1疗程。②观察组：在对照组治疗基础上，从月经结束起至月经来潮、抗体转阴或妊娠第10周止，服用CsA胶囊(杭州中美华东制药有限公司)2～4mg/kg，2次/d，定期监测血CsA浓度，维持药物浓度80～150mg/L。

1.3 观察指标

①T淋巴细胞亚群：分别于治疗前后采集患者静脉血3～5ml，抗凝、稀释、离心及洗涤后，收集离心细胞制成外周血单个核细胞液(PBMC)悬液，调整PBMC密度至2×106个/ml，取100μl PBMC细胞悬液，分别加入CD3、CD4、CD8抗体，静置30 min，800r/min离心10min，PBS缓冲液洗涤2次弃上清，采用FACS Calibur型流式细胞仪(美国BD公司)检测 CD3+、CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+。②ACA抗体：分别于治疗前后采集静脉血，酶联免疫吸附试验检测ACA-IgM、ACA-IgG抗体水平(试剂盒购自德国欧蒙公司)。③从妊娠3～15周开始每3周经阴道超声检查胎心和胚胎发育状况，统计流产、子痫前期、早产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、出血和血栓形成等并发症。④观察治疗期间副反应。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

共纳入100例，两组一般临床资料比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组治疗前后T淋巴细胞亚群比较

治疗前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+两组无差异(P>0.05)，治疗后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高、CD8+降低，观察组与对照组有差异(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后T淋巴细胞亚群指标比较

2.3 两组治疗前后ACA抗体水平比较

治疗前ACA-IgM、ACA-IgG两组比较无差异(P>0.05)；治疗后两组ACA-IgM、ACA-IgG均下降，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后ACA抗体水平比较

2.4 两组妊娠结局比较

观察组成功分娩率高于对照组，流产率、妊娠期高血压发生率低于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组妊娠结局比较[例(%)]

2.5 不良反应

两组治疗期间未出现药物相关不良反应和肝肾功能损害，妊娠分娩成功产妇均分娩健康婴儿。

3 讨论

RSA公认病因有：父亲染色体异常、微量元素缺乏、传染病、内分泌疾病(甲状腺缺陷、糖尿病、多囊卵巢)、生殖系统解剖结构异常、ACA抗体综合征或其它自身免疫性疾病等，但50%以上RSA与免疫有关[8]。T淋巴细胞在自身免疫中起到重要作用，妊娠期间缺乏可导致母体对胚胎免疫耐受下降，激活免疫系统攻击胚胎导致流产。

LIT是治疗母-胎免疫低下型RSA的有效方法，可调节T淋巴细胞亚群比例建立母-胎免疫平衡，提高妊娠成功率[9-10]。CsA用于治疗预防和抵抗移植物抗宿主反应，器官移植后长期服用常规剂量CsA的妊娠患者，尚未发现对胎儿的不良反应，安全性高[11]。本研究中，观察组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高，CD8+下降，效果优于对照组。CD3+数量能反映T淋巴细胞的整体水平，与免疫应答活性呈正相关；CD4+可激活其它免疫细胞活性、促进B淋巴细胞分泌抗体，启动免疫应答反应；CD8+是抑制型T淋巴细胞，与CD4+相互制约，CD4+、CD4+/CD8+比值降低则说明机体免疫功能低下，反之提示机体免疫功能增强[12-13]。本研究结果提示，LIT联合CsA治疗可有效改善患者免疫功能，分析原因：CsA在蜕膜基质细胞和蜕膜免疫细胞帮助下，可增加滋养层中Th2辅助细胞因子表达，抑制滋养层中Th1辅助细胞因子表达，抑制妊娠时免疫反应发生[14]。

ACA是自身免疫抗体，阳性孕妇自然流产率高于阴性，ACA水平越高妊娠结局越差，ACA阳性与妊娠期高血压发生有关[15]。本研究治疗后，观察组妊娠期高血压的发生率低于对照组，验证了CsA联合LIT治疗对降低ACA抗体水平的作用。ACA是引起流产、早产、死胎等不良妊娠结局的主要原因。本研究中，观察组流产率低于对照组，成功分娩率高于对照组，分析原因为CsA对滋养层细胞具有积极作用，早孕期给予有效剂量CsA能够促进滋养细胞生长，改变滋养细胞形态，增加其运动和侵袭力[16]。

综上所述，CsA联合LIT治疗可改善URSA患者免疫功能，显著降低ACA水平，提高成功分娩率、降低流产率和妊娠期高血压的发生，改善妊娠结局。