痤疮型SAPHO综合征一例诊治分析及文献复习

高楠楠，杨必安，刘青云，宁秋萍，唐今扬*

SAPHO综合征（synovitis-acne-pustulosis-hyperostosisosteitis syndrome）是一组以皮肤和/或骨与关节炎性病变为主要临床表现的疾病［1］，其发病率国内外尚无报道，推测＜1∶10 000，因此属于罕见病范畴［2］。该组疾病常同时累及皮肤、骨骼、关节等多部位，因此患者常游走于皮肤科、骨伤科、风湿科求诊，但由于临床医生缺乏对本病的整体认识，常造成诊断的推迟和治疗的延误。该组疾病异质性强，皮肤表现多样，但临床亚型分类尚未得到公认。本文现将中医药治疗痤疮型SAPHO综合征1例报道如下。

1 病例简介

患者，男，18岁，河南人，银屑病家族史，以“面部炎性丘疹、结节、囊肿3年，右臀区、右髋疼痛2周”为主诉于2017-04-27入住中国中医科学院西苑医院风湿病科。患者面部痤疮炎性丘疹、结节、囊肿3年，近2个月加重且肿胀、疼痛，有较多脓性分泌物，曾于外院考虑为“暴发性痤疮”，予抗感染治疗，皮肤症状略有减轻。入院前2周无明显诱因出现右臀区、右髋疼痛，右髋屈伸活动受限，行走、直立及弯腰困难，疼痛影响睡眠，无其他关节疼痛，无银屑病，无眼炎，无肠病，无足跟及足底痛。查体：体温36.7 ℃，轮椅推入，不能行走，面部较多炎性丘疹、结节、囊肿，以双颊、腮部、下颌及前额为重，有脓性分泌物及结痂，手掌及足底皮肤无疱疹。胸壁及胸锁关节无压痛，脊柱无畸形，颈椎活动度正常，棘突无压痛，枕墙距0 cm，扩胸度4 cm，屈髋活动度（右侧）0°～5°，腰骶部无压痛。舌暗红，苔薄黄，脉细数。2017-04-18中国中医科学院西苑医院门诊查血常规：白细胞计数（WBC）12.47×109/L、中性粒细胞计数9.53×109/L、中性粒细胞分数0.76、淋巴细胞计数1.92×109/L、淋巴细胞分数0.15、红细胞计数（RBC）5.02×1012/L、血红蛋白（Hb）149 g/L、血小板计数（PLT）296×109/L，快速C反应蛋白（CRP）39 mg/L（参考范围：0～10 mg/L）。2017-04-24门诊查双髋关节磁共振成像提示：右髋关节少量积液，右侧骶髂关节炎，强直性脊柱炎？2017-04-28病房查血常规：WBC 9.08×109/L、中性粒细胞计数6.87×109/L、中性粒细胞分数0.76、淋巴细胞计数1.49×109/L、淋巴细胞分数0.16、RBC 5.02×1012/L、Hb 149 g/L、PLT 292×109/L；快速CRP 31 mg/L（参考范围：0～5 mg/L），红细胞沉降率25 mm/1 h；尿常规正常；丙氨酸氨基转移酶（ALT）24 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）19 U/L，补体 C4 0.35 g/L，C3 1.06 g/L，IgG 14.42 g/L，类风湿因子（RF） 9.51 U/ml；自身抗体抗核抗体（ANA）谱阴性，HLA-B27阴性，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阴性，甲状腺功能正常，肿瘤标志物阴性。腹部彩超正常。心脏彩超：右房室瓣少量反流。骶髂CT：右侧关节面不规则，呈“虫蚀样”骨质破坏，左侧骶髂关节面稍模糊、关节间隙变窄（见图1）。骶髂磁共振成像：双侧骶髂关节间隙存在，相邻骨质内可见片状长T2信号，右侧为著，邻近软组织未见异常信号影（见图2）。肋骨CT：双侧锁骨（胸骨端）多发小片状低密度影，边缘骨质硬化，双侧锁骨边缘见层状骨膜增生，右侧较著，周围软组织肿胀，右侧胸锁关节对位欠佳。柄胸联合骨性关节面、左侧第7～10、右侧第5～8胸肋关节面多发小囊状低密度影（见图3）。发射型计算机断层扫描仪（ECT）全身骨显像：双侧胸锁关节、第6～11肋椎关节、双侧骶髂关节、右膝多关节处不均匀性放射性增高（见图4）。中医诊断：痹病，湿热毒瘀，筋脉拘挛证；西医诊断：SAPHO综合征。中医治疗给予汤剂清热除湿，解毒化瘀，缓急止痛为法，方药如下：连翘30 g，金银花15 g，牡丹皮15 g，益母草30 g，马鞭草15 g，白花蛇舌草30 g，猫爪草15 g，黄芩15 g，生百部15 g，浙贝母20 g，车前草30 g，法半夏10 g，葛根30 g，白芍20 g，生甘草10 g，生龙骨45 g（先煎），水煎服，1剂/d。西医治疗以双氯芬酸钠缓释片（北京诺华制药有限公司，国药准字H10980297）75 mg，2次/d抗炎止痛；柳氮磺吡啶肠溶片（上海信谊天平药业有限公司，国药准字H31020557）1.0 g，2次/d调节免疫。

二诊（2017-05-08）：患者右臀区疼痛明显减轻，直立、行走及上下床较前自如，面部皮损无新发，大部分已结痂，部分有脓性渗出，纳眠可，二便调。专科检查：屈髋活动度（右侧）0°～60°，腰骶部无压痛。舌尖红，苔薄黄，脉细数。辨证同前，上方去法半夏，加野菊花10 g，蒲公英20 g，紫花地丁10 g，天葵子10 g，水煎服，1剂/d。

三诊（2017-05-15）：患者右臀区无静息痛，直立、行走时右臀区、右髋疼痛，面部痤疮结痂，无溃脓，无新发，纳眠可，二便调。专科检查：屈髋活动度（右侧）0°～90°。舌尖红，苔薄白，脉细数。实验室检查：2017-05-13血常规WBC 8.77×109/L、中性粒细胞计数6.29×109/L、中性粒细胞分数0.72、淋巴细胞计数1.63×109/L、淋巴细胞分数0.19、RBC 5.01×1012/L、Hb 147 g/L、PLT 242×109/L；快速CRP 17 mg/L（参考范围：0～5 mg/L），红细胞沉降率13 mm/1 h。辨证为湿热蕴结，方药如下：连翘30 g，忍冬藤25 g，白花蛇舌草30 g，黄芩15 g，生百部15 g，牡丹皮15 g，益母草30 g，马鞭草15 g，浙贝母20 g，车前草30 g，法半夏10 g，半枝莲30 g，水煎服，1剂/d。

四诊（2017-06-07）：右臀区无静息痛，直立、行走时右臀区、右髋疼痛不明显，面部痤疮结痂。专科检查：屈髋活动度（右侧）0°～130°。舌偏暗，苔薄白，脉细。实验室检查：2017-06-01血常规WBC 6.22×109/L、中性粒细胞计数4.04×109/L、中性粒细胞分数0.65、淋巴细胞计数1.52×109/L、淋 巴 细 胞 分 数 0.24、RBC 5.02×1012/L、Hb 146 g/L、PLT 237×109/L；快速CRP 16 mg/L（参考范围：0～10 mg/L），红细胞沉降率10 mm/1 h。辨证同前，上方去法半夏、半枝莲，加猫爪草15 g，淡竹叶12 g，石菖蒲10 g，水煎服，1剂/d。

随访（2017-07-17）：面部痤疮无溃脓，结痂已脱落，部分留有瘢痕。舌偏暗，苔薄白，脉细。实验室检查：2017-07-17血常规WBC 6.95×109/L、中性粒细胞计数4.41×109/L、中性粒细胞分数0.63、淋巴细胞计数1.98×109/L、淋巴细胞分数 0.28、RBC 5.71×1012/L、Hb 167 g/L、PLT 275×109/L；快速CRP＜1 mg/L（参考范围：0～10 mg/L）。

2 讨论

2.1 SAPHO综合征的概念 SAPHO综合征以滑膜炎（synovitis）、痤疮（acne）、脓疱病（pustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨炎（osteitis）为核心症状，骨肥厚和无菌性骨炎加之不同形式的皮肤损伤是本病的特征性改变［3］。由于本组疾病异质性很强，早期甚至被冠以超过50种病名［4］，直到1987年CHAMOT等［5］根据本组疾病的特征表现将其总结为syndrome acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis（SAPHO）。不久之后，有学者认识到滑膜炎（synovitis）是该组疾病的另一特征性表现，遂加入synovitis一词，重新命名为synovitisacne-pustulosis-hyperostosis-osteitis syndrome，即SAPHO综合征［6］，并沿用至今。本组疾病RF阴性，且常累及脊柱及骶髂关节，因此有学者认为其属于血清阴性脊柱关节炎范畴［7］，但也有观点认为本病属于自身炎症性疾病［8］或增殖性骨病［9］。

图1 骶髂CT显示右侧关节面不规则，呈“虫蚀样”骨质破坏Figure 1 Sacroiliac CT showed that the right articular surface was irregular with moth-eaten-like bone destruction

图2 骶髂核磁显示双侧骶髂关节间隙存在，相邻骨质内可见片状长T2信号，右侧为著，邻近软组织未见异常信号影Figure 2 Sacroiliac MRI showed the existence of bilateral sacroiliac joint space，patchy long T2 signal in the adjacent bone，especially on the right side，and no abnormal signal in the adjacent soft tissue

图3 肋骨CT显示双侧锁骨（胸骨端）多发小片状低密度影，边缘骨质硬化，双侧锁骨边缘见层状骨膜增生，右侧较著，周围软组织肿胀，右侧胸锁关节对位欠佳Figure 3 Rib CT showed multiple patchy low-density shadows of bilateral clavicle（sternal end），marginal osteosclerosis，layered periosteal hyperplasia at bilateral clavicular edges，obvious on the right side，swelling of surrounding soft tissue，and poor alignment of the right sternoclavicular joint

图4 ECT全身骨显像显示双侧胸锁关节、第6～11肋椎关节、双侧骶髂关节、右膝多关节处不均匀性放射性增高Figure 4 ECT whole-body bone imaging showed increased inhomogeneous radioactivity in bilateral sternoclavicular joints，6-11 costo-vertebral joints，bilateral sacroiliac joints and right knee joint

2.2 典型皮肤表现 本病典型皮肤表现包括无菌性脓疱病（掌跖脓疱病、脓疱型银屑病）及重度痤疮〔聚合性痤疮（acne conglobata）、暴发性痤疮（acne fulminans）〕，此外还涉及化脓性汗腺炎、寻常型银屑病等，部分患者皮肤表现也可缺失［4］。需要注意的是，该病皮肤表现的发生率有所不同，正如CHAMOT等［5］最初描述该综合征时发现，85例患者中掌跖脓疱病44例，无皮炎的骨肥厚症28例，重度痤疮13例；CAO等［10］总结354例患者，发现掌跖脓疱病占91.9%，寻常型银屑病占15.8%，重度痤疮占14.3%，部分患者同时具备2种或2种以上皮肤表现。由此可见，本病的皮肤表现以掌跖脓疱病最为常见，重度痤疮相对少见［3］。同时，资料表明女性以掌跖脓疱病多见，而男性则以重度痤疮多见［11］。既往中医药诊治SAPHO综合征的病例报道重点关注了掌跖脓疱病伴骨关节症状或无皮炎骨肥厚症的病例［12-25］，本文则报道以重度痤疮为主要皮肤表现的SAPHO综合征1例，以期为中医药治疗该类型病例提供思路。

2.3 重度痤疮的概念和分类 寻常痤疮（acne vulgaris）是皮肤科最常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青春期男性及女性［26］，常按照Pillsbury分类法［27］将其严重程度分为Ⅰ～Ⅳ级，其中Ⅰ级为轻度，Ⅱ～Ⅲ级为中度，Ⅳ级为重度。轻、中度痤疮并不伴随骨与关节症状，但重度痤疮中的聚合性痤疮除了丘疹、脓疱、结节、脓肿外，还可出现全身症状，如低热和关节痛［26］。暴发性痤疮则是一种急性全身性疾病，常在寻常痤疮1～2年后突然发作，以胸背部、面颈部多发炎症性丘疹、脓疱、糜烂、溃疡为主要表现，常伴有发热甚至高热，几乎100%患者有关节痛，以胸骨和胸锁关节为好发部位［26］，KARVONEN［28］提出的暴发性痤疮诊断标准如下：（1）严重的结节囊肿性痤疮，急性发病；（2）关节痛或严重的肌肉疼痛或两者兼有，至少1周；（3）发热38 ℃或38 ℃以上，至少1周；（4）WBC＞10×109/L，或红细胞沉降率≥50 mm/1 h，或CRP≥50 mg/L（参考范围：0～10 mg/L）；（5）疼痛部位的骨X光片发现骨溶解性损害或骨扫描发现摄入量增加；具备（1）和（2），加上第（3）（4）（5）中的任意两项，即可诊断。本案患者具备第（1）（2）（4）（5）项，符合暴发性痤疮诊断标准。此外，化脓性汗腺炎（hidradenitis suppurativa）现称为反常性痤疮（acne inversa），是一种好发于腋窝、腹股沟等部位大汗腺的慢性化脓性炎症性皮肤疾病，其特征性表现为反复发生的痛性结节、脓肿、窦道及瘢痕形成［29］，也是SAPHO综合征的特征性皮损之一。

2.4 SAPHO综合征的诊断 BENHAMOU等［6］在1988年提出的SAPHO综合征诊断标准认为患者应至少满足下列条件之一：（1）骨关节表现+聚合性痤疮、暴发性痤疮或化脓性汗腺炎；（2）骨关节表现+掌跖脓疱病；（3）骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮肤损害；（4）慢性多灶性复发性骨髓炎，包含中轴或外周骨，伴或不伴皮肤损害。可见，该标准将聚合性痤疮、暴发性痤疮、化脓性汗腺炎视为较为相近的皮肤表现，均属于重度痤疮类型；而与其相应的骨关节表现包括前胸壁受累、脊柱和骶髂关节受累及外周关节受累［30］。对比上述KARVONEN标准［28］，可以发现暴发性痤疮的诊断标准更为严格，而SAPHO综合征的诊断则相对宽泛，即暴发性痤疮病例均自动符合SAPHO综合征诊断标准，这也印证了SAPHO综合征所涉及疾病的异质性表现。本例患者暴发性痤疮，具备右臀区、右髋关节剧烈疼痛的关节症状，同时经骶髂磁共振成像、骶髂CT、肋骨CT、ECT全身骨显像等全面检查，发现双侧骶髂关节炎及双侧胸锁关节炎，伴以上部位骨质破坏，故诊断SAPHO综合征明确。值得注意的是，该患者虽然于辅助检查中发现双侧胸锁关节的关节炎及骨破坏，但病程中并未注意到局部肿痛的症状，这可能与胸锁关节炎症程度、患者对疼痛的敏感性和耐受性有关。

2.5 SAPHO综合征的临床亚型及西医治疗 目前，SAPHO综合征尚无诊疗指南或专家共识，其临床亚型的分类也未得到公认［10］。纵观学者对本病的认识过程，无论是CHAMOT等［5］1987年的最初描述，还是BENHAMOU等［6］1988年提出的诊断标准，均将皮损的有无和种类作为诊断及分类的重要依据。SCHILLING等［31］于2000年在观察86例患者的基础上，将SAPHO综合征分为以下5个亚组：（1）脊柱肥厚性脓疱病，（2）慢性复发性多灶性骨髓炎（chronic recurrent multifocal osteomyelitis，CRMO），（3）胸前壁炎性综合征，（4）孤立性胸锁关节增生及衍生型，（5）痤疮相关性脊椎炎和痤疮相关性CRMO；同时指出痤疮型的骨与关节病变较脓疱型有所不同，且痤疮丙酸杆菌感染在痤疮型发病中发挥了免疫激活作用，是其他类型所不具备的。由此可见，痤疮型SAPHO综合征具有皮损、病原微生物、骨与关节病变的特殊性，应被视作SAPHO综合征的一个亚型。从治疗角度来看，SAPHO综合征目前的治疗策略一般依照血清阴性脊柱关节病［32］：非甾体抗炎药（NSAIDs）通常为对症止痛治疗，糖皮质激素和改变病情抗风湿药（DMARD）：如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、环孢素A、环磷酰胺、沙利度胺可以作为二线治疗；经过上述治疗无效的，称为难治性SAPHO综合征，多需要用肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂作为三线治疗。

2.6 痤疮型SAPHO综合征的中医认识 痤疮多见于青壮年患者，在中医古代文献中有多种称谓，如“痤”“痤疿”“皶”“粉刺”“面疱”等。病因以内生热、湿，外感风、寒邪气为主。如《素问·生气通天论》：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”“汗出见湿，乃生痤疿”；《肘后备急方》：“年少气充，面生疱疮”；《巢氏病源补养宣导法》：“饮酒热未解，以冷水洗面，令人面发疮，轻者皶疱”等。SAPHO综合征在中医古代文献中并无相应记载，但因其骨与关节受累，表现为疼痛、肿胀、屈伸不利等症状，可以归于“痹病”“历节”等范畴。《素问·至真要大论》记载：“阳明司天……筋骨内变。民病左胠胁痛，……心胁暴痛，不可反侧，……腰痛，……目昧眦，疡疮痤痈。病本于肝”，指出了“疡”“疮”“痤”“痈”等皮肤、黏膜损害与筋骨、胸胁、腰部疼痛症状存在一定的联系，值得重视。中医学认为“有诸内，形诸外”，究其病因，当责之青壮年男性阳气旺盛，或女子阴血不足，阳气偏旺，复加饮食不节，或饮酒无度，或脾虚失运，湿浊内生，湿邪从阳化热，湿热蕴久成毒，循肺胃之经上行头面，发于肌表，则为痤疮肿痛溃脓；随经走窜，瘀阻于胸背肢节，则为胸壁腰背四肢关节肿痛，且疼痛显著者，常表现为腰骶、脊柱、前胸疼痛，稍有咳嗽、震动、转侧则痛剧，证属筋脉拘挛之“痉痛”。故本病以湿、热、毒、瘀为主本，筋脉拘挛为标，治疗应以清热除湿、解毒化瘀、缓急止痛为法。

2.7 痤疮型SAPHO综合征的诊治分析 本案初诊时，面部痤疮有溃脓及结痂，右臀、髋疼痛，稍动则痛剧，舌暗红，苔薄黄，脉细数，为湿热毒瘀，筋脉拘挛之证，故治以金银花、连翘、白花蛇舌草、马鞭草清热解毒，法半夏、黄芩、浙贝母、车前草祛湿化痰，牡丹皮、益母草活血凉血，生百部、猫爪草杀虫散结，葛根、白芍、生甘草解痉止痛，生龙骨镇心安神，全方共奏清热除湿、解毒化瘀、缓急止痛之效。二诊痤疮无新发，仍有溃脓，下肢痛改善，去法半夏之温燥，加五味消毒饮清热解毒，消肿散结。三诊诸症改善，故去葛根、白芍、甘草及五味消毒饮，以忍冬藤易金银花，合半枝莲清热解毒，消肿止痛。四诊诸症稳定，选用淡竹叶、石菖蒲清解余热，清心安神。本案提示有以下几点：其一，清热解毒药物的使用。方中先后应用“疮家圣药”连翘，疔疮肿痛“专方”五味消毒饮［16］，以及白花蛇舌草、马鞭草等药物，均具清热解毒、消肿止痛之功，其中多数药物，以及百部、半枝莲等药物，有直接杀伤细菌等病原体，减轻感染性炎症，以及调解免疫系统功能，减轻免疫性炎症的双重作用，对本病的改善起到重要作用，本案患者即在未继续使用抗菌药物的情况下，取得血常规、红细胞沉降率、CRP的持续改善和最终缓解。其二，葛根、白芍、生甘草的使用。葛根为“解痉”专药，擅治“刚痉”“柔痉”“项背强几几”，白芍、生甘草即芍药甘草汤，擅长“收缓相济，缓急止痛”，常用于筋脉拘挛之证，能缓解中枢性及末梢性肌肉痉挛及因痉挛引起的多种疼痛，三药合用是解痉止痛的常用配伍［13］，对于本病胸背腰骶疼痛，稍动则剧，证属“痉痛”者尤为适宜。其三，入心经药物的使用。《素问·至真要大论》言：“诸痛痒疮，皆属于心”，本病既有面部痤疮痒痛，又有肢体关节疼痛，均与心火偏旺、心神扰动有关，故先后以连翘配生龙骨，一散一收，清心泻火，镇心安神，淡竹叶、石菖蒲清解余热，清心安神，以为佐助。其四，藤类药物的使用。《本草汇言》言：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，久病脉络痹阻，气血运行不畅，除忍冬藤外，还可配伍红藤、青风藤、鸡血藤、海风藤等，舒经通络，引药直达病所，是为使药。

SAPHO综合征是一组异质性极强的疾病，其中痤疮型SAPHO综合征的病因病机、临床表现与其他皮疹类型或无皮疹型病例有所不同，临床应区别对待。本病以湿、热、毒、瘀为本，筋脉拘挛为标，治疗应以清热除湿、解毒化瘀、缓急止痛为法，临证应注意清热解毒药物、解痉止痛药物、入心经药物及藤类药物的使用，有助于提高疗效。

作者贡献：高楠楠、杨必安进行文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理；高楠楠、杨必安、唐今扬进行研究的实施与可行性分析；高楠楠、唐今扬进行资料收集；高楠楠、杨必安、刘青云、宁秋萍进行资料整理；高楠楠撰写论文；唐今扬进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。