三酰甘油/高密度脂蛋白胆固醇比值对老年糖尿病患者周围神经病变的预测价值研究

李东风，章秋

近年来随着人们生活水平的提高和人口的老龄化，糖尿病的患病率逐年攀升，已成为继心脑血管病及肿瘤之后又一严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病，是当前严重危害人类生存和健康的社会性问题［1］。糖尿病周围神经病变（DPN）是指糖尿病患者长期高血糖导致周围神经功能损害，其中以对称性肢体远端神经病变最具代表性［2］。DPN不仅表现为肢体麻木、疼痛等症状，而且可进一步导致患者下肢溃疡、坏疽，甚至截肢，严重影响了患者的生活质量和身心健康［3］。因此，早期预测并及时干预DPN对于减少后期严重并发症，减轻家庭和社会的经济负担具有重要意义。血清三酰甘油/高密度脂蛋白胆固醇（TG/HDL-C）比值对胰岛素抵抗及心脑血管疾病有一定的预测价值［4-5］。目前已有胱抑素C（Cys-C）、TG、HDL-C、TC（总胆固醇）与DPN的相关性的研究报道［6］，但针对老年2型糖尿病人群中，利用TG/HDL-C比值预测DPN发生风险少见相关文献报道。本研究旨在探讨TG/HDL-C比值与DPN的关系，评价其对DPN的辅助诊断和预测价值，为临床医生积极防治DPN提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月―2019年6月六安市第二人民医院内分泌科收治的老年2型糖尿病患者298例，其中未并发DPN患者150例（对照组），并发DPN患者148例（DPN组）。纳入标准：（1）符合2型糖尿病诊断标准：①有典型糖尿病症状，随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；②无典型糖尿病症状者，需改日复查确认［2］；（2）年龄≥60岁。排除标准：（1）其他疾病导致的DPN，如脊柱病变、周围神经炎等；（2）存在冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病；（3）合并严重肝肾功能不全；（4）合并甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退；（5）合并恶性肿瘤或结核病；（6）正在服用影响血脂代谢药物（如他汀类、贝特类、氢氯噻嗪等）。DPN诊断符合《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》［2］中DPN的诊断标准：（1）有明确糖尿病病史；（2）诊断糖尿病时或之后出现神经病变；（3）临床症状和体征与DPN表现相符；（4）有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等），5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；（5）排除以下情况：①其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征；②严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等；③药物，尤其是化疗药物引起的神经毒性作用，以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤［2］。本研究通过六安市第二人民医院伦理委员会批准（六二医伦审：2017025），纳入患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 由课题组成员（住院医师和科研助手）收集两组患者的姓名、性别、年龄、糖尿病病程、DPN病程、高血压史、吸烟史（1包/d，连续1年以上）、饮酒史（饮酒1年以上）、腰围、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）等资料；使用日立7600型全自动生化仪检测患者生化指标，包括：空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、C肽（C-P）、TC、TG、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、Cys-C、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST），计算TG/HDL-C比值。课题组成员均经过统一培训。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料先进行正态性检验，符合正态分布的以（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Wilconxon秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析老年糖尿病患者并发DPN的影响因素；采用受试者工作特征（ROC）曲线评估TG/HDL-C比值对老年糖尿病患者并发DPN的预测价值，并计算ROC曲线下面积（AUC）及其95%CI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 患者中男159例，女139例，年龄60～92岁，平均年龄（71.6±7.2）岁。对照组与DPN组患者性别、年龄、糖尿病病程、DPN病程、高血压史、饮酒史、DBP、FPG、HbA1c、C-P、TC、HDL-C、LDL-C、Cr、UA、Cys-C、ALT、AST水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。DPN组患者有吸烟史占比、腰围、SBP、TG、TG/HDL-C比值高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 老年糖尿病患者并发DPN影响因素的多因素Logistic回归分析 根据上述统计分析结果，分别以老年糖尿病患者是否并发DPN为因变量（赋值：有=1，无=0），以吸烟史（赋值：有=1，无=0）、腰围（赋值：连续变量）、SBP（赋值：连续变量）、TG（赋值：连续变量）、TG/HDL-C比值（赋值：连续变量）为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，有吸烟史和TG/HDL-C比值高是老年糖尿病患者发生DPN的危险因素（P＜0.05，见表2）。

2.3 TG/HDL-C比值预测老年糖尿病患者并发DPN的ROC曲线 以TG/HDL-C比值为诊断变量绘制ROC曲线，计算AUC，结果显示AUC为0.627〔95%CI（0.563，0.690）〕（P＜0.001），诊断的最佳切点值为3.7，此时的灵敏度为34.5%，特异度为93.3%（见图1）。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 老年糖尿病患者并发DPN影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivaricate Logistic regression analysis of the factors possibly associated with DPN in elderly T2DM patients

3 讨论

DPN是糖尿病患者最常见而又难治的慢性并发症之一。研究显示，DPN在老年糖尿病患者中发病率达60%～90%［7-8］。DPN可发生于糖尿病的各个阶段，大多起病隐匿，早期只表现为神经传导损害而无明显临床表现，故易被忽视。DPN加重可出现肢端缺血、溃疡、甚至造成坏疽截肢，是引起糖尿病足溃疡的最常见原因［9］。DPN的具体发病机制尚未完全清楚，目前大多学者认为其发生是多种因素综合作用的结果。研究发现高龄和病程长是DPN发生的主要危险因素，因此老年糖尿病患者是DPN的高发人群［10］。老年DPN患者因病程长、慢性病并发症多、外周循环相对较差、肢体感觉能力减退对DPN的症状感知也相对迟缓和延后，故多数患者就诊时已出现严重并发症。另外，焦虑、抑郁等负性情绪也是中老年DPN患者常见的心理问题，不仅影响了疾病的预后，还严重影响了患者的认知功能及生活质量［11］。

图1 TG/HDL-C比值预测老年糖尿病患者并发DPN的ROC曲线Figure 1 ROC curve of TG/HDL-C ratio for predicting DPN in elderly T2DM patients

本研究显示，在排除了其他影响因素后发现，吸烟史和TG/HDL-C比值是影响老年糖尿病患者是否发生DPN的重要因素，且对是否发生DPN具有明显的正向影响。吸烟导致DPN发生率增加已得到多项研究证实［12-13］，本研究重点以TG/HDL-C比值对DPN的影响做进一步探讨。

长期以来，TC及LDL一直被认为是心脑血管病变的主要脂类危险因素，也是调脂治疗的首要目标。但近年研究发现血脂异常患者即使经过强化降TC和低密度脂蛋白（LDL）治疗后仍有较高的心血管疾病发生风险，而TG升高及HDL-C降低是构成发生心血管疾病风险的主要血脂类型［14］。回顾近几年文献发现：TG/HDL-C比值作为一个全新的指标逐渐被人们所认识，且成为血脂异常研究的重要关注点。目前对于TG/HDL-C比值的研究主要集中在胰岛素抵抗及心血管病变上。研究表明，TG/HDL-C比值水平与胰岛素抵抗密切相关［15-17］。众所周知，胰岛素抵抗是多种代谢性疾病的核心环节，除能直接导致糖尿病外，还可引起脂肪和蛋白质代谢异常，促进炎症和应激诱导细胞因子引发血管内皮功能受损，出现动脉粥样硬化和斑块的形成，从而增加心脑血管疾病的发生［5］。多项研究显示，TG/HDL-C比值能独立预测动脉粥样硬化的进展，高TG/HDL-C比值具有更高的动脉粥样硬化风险［18-19］。BORRAYO等［20］发现TG/HDL-C比值高的患者更易发生冠心病，TG/HDL-C比值可作为全因死亡和心血管事件的独立预测因子。然而TG/HDL-C比值与DPN的关系及是否能作为预测后者的指标，相关研究较少，尤其在老年糖尿病人群中。

老年2型糖尿病患者常合并脂质代谢异常［21］。研究显示，脂质代谢紊乱在DPN的发生和发展中有重要作用，脂代谢紊乱能明显增加血管病变的发生率，造成神经营养障碍，引起神经元缺血、缺氧，对神经纤维结构造成破坏，这可能是脂代谢紊乱导致周围神经病变的病理生理基础［22］。TG直接参与胆固醇和胆固醇酯的合成，是导致动脉粥样硬化的主要脂质成分。TG在不同个体间差异较大，年龄、饮食、生活习惯等均可影响其水平。HDL-C是一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白，其血浆含量的高低与心脑血管疾病的发病风险呈负相关。研究发现，高三酰甘油血症的患者血清HDL-C水平常较低，这可能与富含TG的HDL-C颗粒结构不稳定易于被降解导致血清HDL-C水平下降有关。相比于血脂的各组分，TG/HDL-C比值更能反映患者体内脂质代谢的综合水平［23］。因此，利用TG/HDL-C比值预测老年糖尿病患者发生心脑血管疾病及神经并发症是有一定理论基础的。本研究结果显示，DPN组的TG/HDL-C比值明显高于对照组，多因素Logistic回归分析提示TG/HDL-C比值高为影响DPN发生的危险因素，TG/HDL-C比值每增加1个单位，DPN的发生风险将增加1.867倍。ROC曲线分析结果显示，TG/HDL-C比值诊断老年糖尿病患者发生DPN的最佳切点值为3.7，灵敏度为34.5%，特异度为93.3%。

综上所述，TG/HDL-C比值高的老年糖尿病患者可能更易发生DPN，TG/HDL-C比值检测有望用于临床上老年糖尿病患者并发DPN的风险评估和预测，以便及时采取干预措施减少不良结局。本研究存在一定局限性，如样本量相对不足、入组患者来源单一等，尚需多中心、大样本试验进一步验证。另外，本研究以老年糖尿病人群为研究对象，这一结论能否适用于其他糖尿病人群仍有待于进一步研究。

作者贡献：李东风负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写与中英文修订，对文章整体负责监督管理；章秋负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、论文的修订、文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。