壮医水蛭疗法治疗类风湿性关节炎活动期患者的疗效观察及护理体会

王美全，龚珊鸿，黄喜群，黄凤慧，李江丽，李凤珍

(广西国际壮医医院，广西 南宁 530201)

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)壮医诊断为“滚克[Ndokgut]”，属于壮医学“发旺”范畴，多缘于患者身体虚弱，邪毒(风毒、湿毒、寒毒、痧毒等)乘虚而入，阻滞龙路(壮语：Loh longz)、火路(壮语：Loh feiz)，使天地人三气不能同步，风寒湿邪客于肢体关节，嘘(气)、嘞(血)运行不畅而致病[1]。RA活动期证属湿毒热盛证，临床表现为关节疼痛，肿胀，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数[2]。目诊“勒答”上龙脉脉络遍布双眼，粗细不均，或右眼8点或左眼4点下肢反应区血脉增粗、曲张、呈螺旋状，脉络向心、向左右两侧延伸甚至离断，脉络色鲜红或深红[3]。本病缠绵难愈，活动期患者饱受折磨，反复迁延，病残率高，严重威胁患者的身体健康和生活质量[4]。我院于2018年10月～2019年8月间，应用壮医水蛭咬咂吸吮大椎穴和膝关穴、肘关穴、腕关穴及无名指第一节背后中点、中指第二节背后中点的恶血，配合壮医壮药的祛风毒、散寒毒、除湿毒、化瘀毒内服外洗，通调龙路、火路等壮医特色治疗护理，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院风湿病科住院治疗确诊为滚克[Ndokgut]的121例患者，男5例，女116例；年龄25岁～72岁，平均(45.6±13.58)岁；病程3 a～22 a，平均(8.36±2.68)a。

1.2 诊断标准

壮医诊断符合《中国壮医学》《中国壮医内科学》中的诊断标准[1][5]；西医诊断参照1987年美国风湿病学会装订的类风湿性关节炎分类标准和2009年ACR/EULAR类风湿性关节炎分类标准。

1.3 纳入标准

①符合壮医及西医诊断标准者；②年龄在20岁～75岁；③DAS28评分≥3.2分。

1.4 排除标准

①年龄<20岁，或>75岁；②妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者；③合并严重心、脑血管血液系统疾病者；④根据研究者判断，认为不宜入选者。

1.5 病例剔除和脱落标准

①不符合纳入标准的病例；②纳入后未曾接受壮医水蛭疗法治疗的病例；③临床验证中患者依从性差，未按规定进行壮医水蛭治疗中途停止而影响到疗效和安全评价者；④研究中自行退出者；⑤发生严重不良反应事件、并发病或特殊生理变化等，不宜继续研究者。

2 治疗方法

2.1 沟 通

治疗护理操作前首先与患者进行沟通，讲解壮医水蛭疗法的目的、步骤、时间、注意事项等，对心里害怕但又想做治疗的患者用黑色眼罩遮盖双眼，同时给予心理上的鼓励，取得患者信任并积极配合治疗，依从率100 %。

2.2 生活起居与膳食调护

生活起居：病室保持通风，避免潮湿，光线充足；卫生间有蹲厕或坐便椅。减少活动量，红肿热痛较甚时卧床休息，可将患处暴露，不宜直接吹风，同时减少触摸；疼痛缓解后，及时下床锻炼，调畅龙路火路，促进气血运行，以恢复关节功能；注意保暖，避风寒湿、避免受冻，对肿胀疼痛的关节可加护膝、护腕等防护；劳逸结合，避免劳累，减少弯腰、爬楼梯、下蹲等动作；穿着宽松棉质衣裤，避免硬质衣物摩擦关节红肿处造成不适。

膳食调护：饮食和茶饮通龙路、火路，除湿毒，散瘀消肿，活血止血，行气止痛。如田七瘦肉汤、金葫茶等。肥胖患者控制饮食、减轻体重、减少关节不必要的负荷。

2.3 心理护理

根据患者的性情积极主动地提供个性化的人文关怀，介绍疾病的相关知识。每天下午责任护士指导患者手工制作壮族绣球，每个月组织患者工休座谈会1次，鼓励患者之间多交流，同时积极配合治疗。让治疗效果好的患者在会上发言，分享其治疗过程，以鼓舞其他患者积极乐观的配合治疗心态；要了解患者的内心需求，有针对性地实施护理，使其心理上产生信任感和安全感；同时要求患者家属进行配合，在心理、生活上给予更多的亲情安慰和照顾，消除悲哀情绪，树立生活的信心。

2.4 壮医水蛭疗法操作步骤

用广西本土饲养的饥饿的一次性医用金边蚂蟥进行咬咂吸吮，选定大椎穴、内外膝关穴、内外肘关穴、内外腕关穴及无名指第一节背后中点、中指第二节背后中点，以0.5 %碘附消毒局部皮肤2遍，待干，再予0.9 %N.S清洁，至除净局部皮肤上的碘附及异味，操作者戴无菌手套大拇指指腹顺时针按揉穴位各1 min，无菌三棱针头对准该穴位刺血，取出医用水蛭浸洗，抓住后端，头部对准大椎穴，持续作用45 min。过程注意观察水蛭活动的频率与体积，水蛭吸血量够时，体积较饱满，是吸血前的5倍～8倍大，活动度降低甚至停止活动，水蛭即自行脱落。如水蛭未脱落，用75 %酒精棉签涂在水蛭的头、尾部，水蛭即脱落，将脱落的水蛭快速投入备好的食用盐水100 mL或75 %的酒精50 mL中，进行病理性废物处理。结束后予0.5 %碘附消毒伤口2遍，洒上止血粉，无菌纱布包扎，医用胶布外固定稳妥，再用同样方法消毒包扎其他穴位，持续包扎24 h。在纱布包扎止血过程中责任护士加强巡视，严密观察患者局部伤口出血情况，并做好护理记录。次日遵医嘱采血复查患者凝血功能。每次11穴，3次为1疗程，每个疗程相隔5 d。对出血量多的穴位用棉球沾上止血粉并纱布加压包扎6 h。伤口止血结痂后予创可贴24 h；对伤口出现红肿并伴有发痒者，予艾灸，每天1次,30 min/次，连续3 d，局部红肿消退后贴创可贴24 h。

3 疗效分析

3.1 观测指标

在治疗前后分别对入组患者进行静脉采血，检测患者CRP及ESR水平，评估患者DAS28评分，晨僵时间。

3.2 疗效标准

参照《中华医学会风湿病学分会·类风湿性关节炎诊断及治疗指南》[6]判定。显效:患者的关节压痛、肿胀等临床症状明显改善，关节功能基本恢复;有效:患者关节压痛、肿胀等临床症状、体征有所好转，关节功能仍有受限；无效:患者的关节疼痛和肿胀等临床症状、体征无改善，甚至出现恶化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100 %。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

两组治疗后，治疗组总有效率94.29 %，对照组总有效率80.00 %。两组比较，有显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 有效率 例(%)

3.4.2 炎症指标、晨僵时间比较

患者治疗后较治疗前，ESR、CRP、晨僵时间、DAS28评分均较治疗前明显好转，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者治疗前后炎症指标、晨僵时间比较

3.4.3 不良反应比较

本研究中，2例出现头晕不适，予适当休息后缓解，1例出现水蛭吸吮处出血超过48 h，予继续包扎止血后逐渐止血，不良反应率2.5 %，未对研究造成影响，坚持至研究结束。

4 讨 论

RA是一种以关节和关节周围组织非感染性炎症为主的全身性慢性疾病[7]。RA活动期证属阳证，黄汉儒教授认为，湿热毒，损伤皮肉筋骨，伤害脏腑和体内重要通道，阻滞龙路火路，使气血运行不畅，痹阻于筋骨肌肉关节[7]。因壮族聚居和分布的地区处于亚热带，山林茂盛，雨量充沛，气候湿热，人久居其中，易受湿毒侵害。《灵枢·九针十二原》中记载：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之。”在壮医调气、解毒、补虚治疗原则的指导下，根据黄瑾明教授提出的“寒手热背肿在梅，痿肌痛沿麻络央，唯有痒疾抓长子，各疾施治不离乡”等原则[7]下取穴。大椎为督脉原穴，具有解表通阳、补虚宁神之功效，督脉被称为“阳脉之海”，对全身阳经脉气有统帅、督促作用，能够很好地散寒除湿、强壮真元；壮医擅长用阿是穴，是以壮医的三道两路理论为指导的，“以痛为腧”最早出自《黄帝内经》：“在分肉间痛而刺之”[8]。《本草经百种录》谓：“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入……善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”，其能快速咬咂于大椎穴上进行吸吮，膝关穴、肘关穴、腕关穴及无名指第一节背后中点、中指第二节背后中点，是“滚克”常见的阿是穴，《素问·缪刺论》亦载：“疾按之应手如痛，刺之”，通过水蛭咬咂龙路火路体表穴位，疏经隧之滞，鼓舞正气，逐毒外出。水蛭咬咂吸血时同步释放水蛭素(Hirudin)进入患者血液循环，从而通调周身。因该虫头部生有唾液腺，吮血前会先分泌一种比黄金更珍贵的生物活性物质，即水蛭素，它是由65个氨基酸组成的低分子酸性多肽，有分子量小、易吸收、吸收完整等特点，具有非凡的渗透力，可以不经过肠胃而100 %的被人体吸收，无毒副作用，无过敏。同时，水蛭素是一种特殊的凝血酶抑制剂，水蛭通过抗凝起到活血化瘀作用[9～10]。《本草纲目》记载：“咸走血,苦胜血。水蛭之咸苦，以除蓄血，乃肝经血分药，故能通肝经聚血”。张锡纯赞此药：“存瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而血瘀默然于无形，真良药也”。

综上所述，运用壮医水蛭疗法，结合适宜的壮医护理方法，治疗过程中强调壮医的阴阳辨证施护特色，可提高护理效果，改善预后，有利于患者身体尽快康复，减少复发，减少致残，以提高患者的生活质量。此法充分体现了壮医药外治法的“简、便、廉、验”，值得推广应用。