岗位胜任力视角下的全科医师规范化培训教学课程效果研究

杨森 ，石建伟 ，葛许华 ，陈晨 ，张含之 ，石建军 ，马乐 ，王朝昕 ，于德华 *

2011年颁布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出了全科医生规范化培养的“5+3”模式，为全科医生制度建设规划了蓝图[1]。培养合格的全科医生成为全科医学发展的重中之重，全科医生规范化培训（规培）的建设更成为当务之急。如何开展全科医生培训工作，是综合医院面临的重要问题。上海市已于2000年率先在全国开展全科规培探索，经过十多年的探索，建立了全科规培模式。截至目前，上海市培养1 000多名全科规培毕业的学员，分布于上海市17个区县和其他地区的200余家社区卫生服务中心[2]。当前在社区全科工作的规培学员对全科规培师资带教的感受如何？规培过程中学习的课程和诊疗能力与社区临床工作的契合度如何？当前社区全科医生最需要学习哪些内容？规培学员对全科规培体系建设有哪些建议？这些最为实际的问题，罕见相关研究，但迫切需要得到解决。2005年世界家庭医生组织（WONCA）提出全科医师应具备6种核心能力，包括基层保健管理能力、以患者为中心的照顾能力、解决具体临床问题的技能、综合性服务能力、社区为导向的服务能力、提供全面整体服务能力[3]。那么全科规培机构对于全科医生6种核心能力的培养效果如何？在哪些方面还需要提升？基于此，本研究通过访谈了解上海市全科规培毕业学员在综合性医院全科轮转效果和培训情况，从规培学员的主观感受和全科医生岗位胜任力提升的客观指标方面对全科规培轮转效果进行评价，旨在为优化全科师资带教和全科课程培养方案提供建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年3—5月，选择2010年后在上海市各家医院顺利完成全科规培的学员为调查对象。纳入标准：（1）在上海市各个综合性医院顺利完成全科住院医师规范化培训，并且顺利毕业学员；（2）愿意配合本次访谈调研。排除标准：（1）毕业后未在社区基层医疗机构工作的学员；（2）毕业后未从事全科医生工作。访谈对象按规培时间分布为2012年2例、2013年3例、2014年6例、2015年6例、2016年5例、2017年10例、2018年8例。按规培基地的分布为：市区医院32例、郊区医院8例；三级医院21例、二级医院19例。工作后的社区分布为：杨浦区6例、徐汇区3例、黄浦区2例、长宁区3例、静安区4例、虹口区2例、普陀区3例、浦东新区4例、宝山区2例、松江区2例、金山区2例、闵行区3例、嘉定区1例、崇明区1例、青浦区1例、奉贤区1例。

1.2 调查方法 本研究参考列斯特评估量表（Leicester Assessment Package，LAP）[4]自行设计访谈提纲，主要包括3个部分：（1）师资体系主要围绕全科学员对师资带教的方式和内容进行评价，同时提出优化师资带教的建议。（2）临床实践体系主要以社区常见的两个疾病，即高血压和糖尿病为切入点，访谈主要包括3部分：规培过程中诊疗能力学习，现在社区的需求，给出优化课程的建议。访谈问卷中关于高血压、糖尿病的题目设置严格按照文献[5]全科医学科住院医师规范化培训中必须熟悉掌握的知识点展开。（3）全科规培学员岗位胜任力层面主要从WONCA提出的6种核心能力进行访谈，包括基层保健管理能力、以患者为中心的照顾能力、解决具体临床问题的技能、综合性服务能力、社区为导向的服务能力、提供全面整体服务能力[3]。访谈时按照核心能力提升的程度分为3档：很大提升、一般、无变化[6]，进行逐一记录。访谈过程采用一对一形式，包括面对面访谈、电话访谈、微信访谈3种形式，采访者都经过统一的指导培训，每次访谈时间控制在20 min左右，同时录音记录受访对象的回答。整个采访以访谈提纲为轴线，然后围绕优化全科规培体系进行开放性问答。

1.3 统计学方法 采用Excel 2018软件建立数据库，访谈数据结果以相对数表示。

2 结果

2.1 全科规培毕业学员的基本情况 受访规培学员中，男16例（40.0%），女性24例（60.0%）；年龄26～38岁，平均（28.0±3.5）岁；文化程度硕士学位及以上12例（30.0%），本科生28例（70.0%）；工作单位在城中心区27例（67.5%），在郊区（县）13例（32.5%）。

2.2 全科规培毕业学员对全科规培师资带教的效果评价全科学员对全科师资带教满意度72.5%（29/40），师资带教方面最满意的是门诊带教〔85.0%（34/40）〕，最不满意的是将学员作为廉价的劳动力〔82.5%（33/40）〕。讲述内容方面最满意的是入科后常见疾病诊疗处理流程介绍〔82.5%（33/40）〕，最不满意的是缺少全科医生带教的针对性〔72.5%（29/40）〕（见表1）。

2.3 规培阶段和社区实际工作中高血压、糖尿病相关知识需求对比 本研究以社区多见的高血压和糖尿病为切入点，进行逐一访谈。结果显示在高血压和糖尿病的转诊指征、慢性病管理、三级预防及并发症处理方面，规培阶段和社区实际工作需求的侧重点有所差异（见表2）。

2.4 全科规培毕业学员岗位胜任力提升情况 本研究从WONCA提出的6种核心能力进行访谈，了解全科规培学员经过规培培训后的岗位胜任力提升情况，结果显示胜任力提升最明显的是解决具体临床问题的能力，最不明显的是社区为导向的服务能力（见表3）。

2.5 全科规培毕业学员对全科规培的建议 研究对象结合其社区临床工作实践对全科规培提出建议。在师资带教方面提及最多的是减少工作量，给学员和带教老师更多的时间〔77.5%（31/40）〕；在临床知识体系提升方面，建议延长皮肤科规培时间〔82.5%（33/40）〕；在规培管理方面，建议增加全科科研的培训与指导〔82.5%（33/40），见表4〕。

3 讨论

本研究对全科规培毕业学员进行访谈，通过规培毕业学员的主观感受和岗位胜任力的客观指标评价全科规培培训的效果，深入了解社区一线全科医生的真实需求及对优化全科轮转体系的建议。访谈结果显示全科规培毕业学员对上海全科规培轮转质量比较满意，包括师资带教和全科轮转课程设置。相似的研究结果在国内也有报道，河北医科大学也有研究者做过类似的研究，通过问卷访谈调研了128例毕业的规培学员，了解规培学员对综合性医院全科医学科培训的满意度情况，结果显示规培学员对在医院全科医学科轮转和全科医学科组织的培训的满意度分别为75.78%，92.19%[7]。

表1 全科规培毕业学员对全科规培师资带教的效果评价（n=40）Table 1 Effect evaluation from graduates of the teaching of general practice teachers in the SGPRT

本研究结果显示，全科规培学员对全科师资带教问题反映比较多的是将全科学员作为廉价劳动力、带教老师太忙无暇带教、带教老师缺少带教全科学员的系统培训、部分带教老师无带教意识、带教内容缺乏针对性等。丁静等[8]以北京复兴医院-月坛社区卫生服务中心为例也开展过类似调研，发现目前全科带教师资队伍薄弱、带教大纲欠细化、带教形式欠多元化等问题，并针对性提出了加强社区卫生师资人员的培训、完善社区实习基地建设、重新修订轮转大纲等建议。谢庆文等[9]从教学管理者与带教师资的角度分析了全科师资目前存在的问题，如临床带教师资缺乏对社区卫生服务和全科医学的了解、培训的内容与实际工作存在一定程度的脱节等，并提出构建全科规培的综合管理机制，完善临床带教师资的准入、培训和考核机制，加强临床基地的全科医学学科建设，完善培训方案。翟艳萍[10]针对山西省全科师资情况也开展了类似的研究。优秀的师资是培养高水平全科医生的基础，当前综合性医院的带教老师多出身于专科，对于全科的了解不足，缺少社区实践经历，因此带教内容可能倾向于专而深，缺乏广与全。此外，综合性医院带教老师每天临床、科研、教学各项工作十分繁忙，部分医院缺少对带教的激励力度，缺乏相关的经济补偿，导致带教积极性不高。再者，每个综合医院的带教师资同时需要承担多个学科的规培学员，因此带教内容无法针对全科学员专门培训。

本研究结果显示在规培轮转学习和社区实践工作中侧重的知识点有所差异，如综合性医院规培学习期间会强调急重症疾病的处理、疾病的鉴别诊断、急性并发症的处理等，但是社区工作中更需要学习常见病的转诊指征、慢性病的三级预防和健康管理、多病共存的规范处理等，这些是全科规培阶段比较薄弱的地方。王健等[11]通过调查问卷了解全科毕业学员对复旦大学中山医院全科规培的评价，结果显示社区师资力量比较薄弱，部分专科带教老师对学员要求较低，部分理论课内容与社区实际脱节等，并建议改进培训计划中的实践安排、缩短规范化培训的总时间、增加科研方面的教学内容等。分析原因，全科学员在综合性医院规培时主要在住院病房收治患者，很多住进病房的患者病情较重，对于理论知识、技能水平要求更高、更深，但是全科医生在社区实践中遇到的主要是常见病、多发病，需要掌握常见病简单实用的知识和技能，因此在全科培训设计上应针对社区全科工作特点，着重开展常见病、多发病的指导与培训。

为进一步探讨全科规培对学员岗位胜任力的提升情况，本研究利用WONCA提出的全科医生6种核心岗位胜任力作为评价标准，从客观角度了解全科规培的效果。研究结果显示，经过全科规培轮转后的全科学员6种核心能力较前均有所提升，但是在疾病的初级卫生保健、健康促进和疾病预防、长期连续性的照顾及全面整体服务能力方面还需要进一步提升。国内有学者进行过类似的研究，朱灵平等[12]总结了运用英国皇家全科医师学会岗位胜任力对北京大学全科医学研究生进行培训的经验，结果显示其有利于改善全科医学研究生培训的质量。全科规培学员在综合性医院规培轮转期间，多是由缺乏全科系统培训的专科师资带教，很多带教老师侧重于专科疾病的诊治处理，对于疾病的预防和疾病全程管理的带教相对缺乏。此外，部分规培学员对于疾病的预防和慢性病全程管理的重视程度不足，也是造成全科岗位胜任能力提升不明显的重要因素。

本研究还收集整理了当前社区全科医生最迫切的需求，发现很多常规疾病虽然在规培时有接触，但是未作为重点强化培训，如尿路感染的处理、蛋白尿规范处理、骨质疏松规范处理、骨关节炎和关节疼痛规范处理、慢性病居家康复等。许鑫[13]开展过类似的研究，对北京市丰台区全部23家社区卫生服务中心的511例全科医师及各单位参与培训的主管人员进行问卷调查和专题访谈，结果显示社区全科医生诊疗中，以咳嗽与咳痰、发热、心悸、头痛、胸痛症状学为主的全科诊疗思维培训是目前全科医师培训中最急需的内容。可能是因为全科学员在综合性医院规培轮转期间主要在病房管床，收治患者的病情相对较重，而尿路感染、蛋白尿、骨质疏松、骨关节炎等疾病患者主要在门诊就诊，全科规培学员学习接触较少，同时带教老师未将此类疾病作为重点。因此，在全科规培过程中应该针对该类疾病重点开展规培，同时拟定常规疾病的社区诊疗指南，指导社区开展工作。

本研究设计初期拟定通过问卷调查开展调研，但是考虑到问卷调查的片面性，了解程度比较浅显，无法了解最为真实情况，因此最终确定为一对一的访谈形式。本研究也存在一定的局限性，虽然本研究访谈对象覆盖了上海市多数社区卫生服务中心，但是无法代表每个全科规培毕业学员的想法。此外，在访谈结果处理过程中，根据研究人员的实际需求进行了相关的整理和筛选总结，无法将所有的访谈结果都一一展开。还有极少部分受访者出于受访时间过长，回答比较敷衍，可能会对结果的准确性造成影响。

综上所述，本研究从师资培训、临床实践、岗位胜任力提升、全科规培管理等角度收集了全科毕业学员的实际感受和建议。在师资建设方面，建议实行一对一的导师负责制，全科导师直接负责全科学员的临床和科研培养，及时协助、指导、解决全科学员培训中遇到的问题；并针对培训师资建立相应的奖惩和考核制度，充分发挥带教老师的积极性[14]。在临床实践方面，收集全科医生对社区常见疾病需求，由医院教学管理部门负责，联合医院各科室教学秘书制定常见疾病的诊疗处理规范，制作成手册下发给各科室及全科学员，并告知全科带教老师有针对性地开展此类疾病的培训。在岗位胜任力提升方面，建议全科培训基地从WONCA提出的6种核心能力方面有针对性地对全科学员进行全面培训指导。在全科规培管理方面，建议提高全科规培学员的待遇，加强全科相关科研的培训与指导，加强儿童保健、孕妇保健等公共卫生相关的能力培训。最后，应加强全科学员的自学能力和主动学习能力，只有全科学员愿意、主动学习，规培效果才会有真正的提高和进步。

本文无利益冲突。