大数据时代加强病案首页质控管理的临床研究

李文强 李金珏

1.广西壮族自治区民族医院医务部，广西南宁 530001；2.南宁市妇幼保健院检验科，广西南宁 530011

随着社会经济的不断发展和进步，科学技术手段也得到了相应的增强，医院病案管理方式得到了一定的改善。大部分医院内部使用了较为开放的统计方式进行病案管理，有效的病案管理不但能够有序归纳就诊患者的个人信息，还降低了人力物力支出。眼下大数据技术得到了较为广泛的使用，在医院病案管理中大数据也发挥出了其实际作用。病案管理主要指的是针对患者的健康状况相关信息资料进行科学有效的管理，如病情描述、患者的检查结果和病情分析等，包含治疗的过程或者相关法律文件和单据。病案首页涵盖着患者从一开始住院到病情康复的整个过程，包含着不同的环节，主要有医疗信息、患者基本信息数据以及费用信息构成，是医院进行疾病分类、统计和审查工作开展的重要依据，对提高医疗安全与质量管理，促进科研教育的稳定发展有着重要的影响。

1 病案管理统计工作的重要性

病案管理是由医生、护士和患者共同建立的，病案管理中包含了患者从就诊到出院的整体治疗内容和治疗流程。做好医院病案统计工作不但能够让医生充分了解患者实际情况，还可以让医生结合患者治疗情况采取合理的措施制定治疗方案，完善质量管理措施，提升服务水平，提高医院发展层次[1]。其次我国医疗保险制度的不断推进使医院成为了开展医疗，科研和伤残认定的主要部门，借助完善的病案信息能够迅速掌握病情，也可以在相关领域扩大其应用范围，为工作的有序推进打下基础。在大数据时代下，医院内部病案管理也可以基于大数据工作为基础提升其管理效率，同时医院也需要主动结合实际情况和需求完善病案统计工作，将大数据病案管理的功能充分发挥出来[2]。

2 病案管理工作的工作流程

病案管理整合工作主要指的是患者从入院之后到出院病案归档的流程统计，患者住院动态，住院日期和住院设计流程。患者住院统计和实际病案数据一定要符合相应的流程和标准，在患者入院，出院和出院之后的信息采集整理，报表统计，病例书写，上报，归档，业务信息处理和使用都应该实施24h标准化作业[3]。以下几个阶段性流程一定要实施合理的交接手续，患者住院入院之后的病房交接，在实施该手续交接的时候一定要以患者实际入住病房为标准，凭借入院票据和三联单在一天之内入住。病房内部患者出院的时候需要和病案室档案归档交接，基于患者入院单位标准，凭借病房日志，在一天内整理完毕并归档[4]。病案业务在交接完成之后应该对其进行书写质量检查交接，基于常规病案业务完成的实际情况为标准，在一天内完成质量评价。该交接流程可以更好的规范医护人员的操作，也能够使其充分尊重医嘱采取正确的方式实施医疗活动，结合实际需求完善交接书写，提升病案管理的科学性和规范性，使其中各个环节明确，不断提升医护人员的整体素质和治疗技术，为医疗质量作出保证，促使医疗安全性的提升，推动医院稳定发展[5]。

3 病案首页质控管理中存在的问题

3.1 病案首页质控管理缺乏科学性

在我国医疗事故处理条例中表示患者病例的实际书写时间，患者的抢救记录一定要在抢救之后的六小时内进行记录，患者的住院记录需要在患者住院之后的一天内记录。但是在医院中相关人员没有认识到病例书写的重要性，大部分患者的病程和住院记录不够清晰，一些患者已经住院一周还没有进行病例记录。还有一些医生在患者手术当天没有进行病例书写，而是在第二天委托别人书写，这种情况就会导致患者病案中存在缺失现象，影响到患者的治疗[6]。医生在书写患者病案的时候需要书写清晰，便于观察，在医院实际病案书写的过程中一些书写不及时或是书写潦草的问题都降低了病案的真实性和科学性。医院内病案管理人员没有认识到病案记录的重要性，没有认真书写病案记录，一些患者的入院时间为九点，但是医嘱在八点就已经开出。这种不够谨慎的书写态度也会影响到患者的就诊。一些患有慢性病的患者目前病史仅描述了发病几天前的情况，这种情况下会遗漏一些其他病情和症状，也会误导诊断结果。以上病案书写问题都为医患矛盾埋下了隐患，需要医院对其给予足够重视。患者在入院就诊的时候会因为医生自身疏忽，将患者的入院日期和科室诊疗日期记错，在书写患者过敏史和传染病情况的时候，医生也没有规范书写，这都会阻碍患者的有效就诊[7]。

3.2 医院内部工作硬件不够完善

一些医院内部虽然构建了护士工作站，可以结合医院内部信息化平台实现管理工作。但是医院内部病案管理工作却没有确定的管理技术，医院病案管理过于老旧，同时管理技术相对较差，存放面积相对较小，这些现象都会干扰其的实际工作效率，因为目前医院内部没有足够的设备支持，这也让医院病案信息储存量无法满足实际需求[8]。

3.3 病案诊断信息问题

不够完善的病例书写会直接影响医疗质量，特别是对一些临床术语存在错误理解或是概念混淆情况下就会降低医疗质量。患者病情诊断名称和临床术语需要按照相应的标准进行书写，但是一些医生因为自身素质缺陷，导致对书写规范性和疾病分类较为模糊，无法对其准确分类。一些经常出现的现象就是医生的疾病诊断错误，结果不够完整，选择错误等。诊断错误的因素主要有医生未按照患者原发和主要疾病顺序进行排序，或是干脆书写一些较为容易判断的病情，没有结合患者的实际情况。病案书写的规范性对患者后续治疗有着非常重要的意义，完整的病案记录需要病情清晰，性质明确，并注明患者的住院诊疗目的。一些受到损伤和中毒的患者，医生在记录的时候对其外部因素的书写不够详细，医生经常将其模糊书写成车祸和中毒，但是却没有书写患者的外部原因，这会让相关编码人员无法对其进行编码处理[9]。

4 案例分析

4.1 资料与方法

随机抽取某医院2019年的病例5329份，针对病案首页书写具体规范要求，对病案首页中的缺陷内容以及患者的诊疗信息、基本信息、手术信息等进行统计分类。

4.2 结果

4.2.1 病案首页缺陷以及科室分布状况 在所有病案中首页存在缺陷的有819份，缺陷率为15.3%，排在前三的为神经内科二区、神经内科三区、骨科二区。排在前十的科室见表1。

4.2.2 病案首页缺陷项目分类状况 其中819份病案首页信息存在缺陷，主要是患者基本信息漏填、错填、填写不规范等，占总缺陷数的29.8%，其次是其他信息填错或者是漏填，占据22.5%，最后是其他手术填写缺陷，占据17.3%，见表2。

表2 病案首页缺陷项目分类状况

表1 病案首页缺陷科室分布

5 大数据时代病案首页质控管理的有效措施

5.1 加强内部管理和监督

近几年我国科学技术的不断进步让医疗卫生行业开始大范围使用大数据技术，一些高科技设备也逐渐进入医院中。这时医院需要对相关医护人员开展技术培训和升级，使其充分掌握电脑诊断方式，将病案管理筛选功能充分发挥出来。在筛选患者案例的时候可以使用信息系统进行快速查找[10]。由于目前医学关系到了患者的生命安全，因此这时不能出现任何失误，患者病案中记录的是患者的实际用药情况以及治疗步骤，这些内容都是患者日后检查的参考依据。假如产生医疗纠纷，那么病案管理就非常重要，所以相关人员需要对患者的病案进行及时的检查和归纳，并按照较为严格的管理制度实施管理，给出患者的病史，储存病史资料为一些相同症状患者做出参考，为医疗事业的进步做出保证。医院内部在病案管理过程中，患者自身的病案不但包含了本院治疗情况，还反应出了医生的诊疗水平以及医院管理制度，这对于患者和医院来说都是非常重要的。需要相关部门持续强化监督管理。所以医院应该督促相关人员使用大数据技术监控患者的个人案例，提升医院的整体管理水平和医生诊疗水平。医护人员应该重视患者的病案管理，提升病案统计质量，并在发生问题的时候及时采取有效措施降低其影响，降低对患者造成的影响[11]。

5.2 提升医护人员素质完善相关法规

由于患者的病案管理关系到了很多方面，因此相关人员需要强化该方面的法律规定，促使相关人员法律意识得到提升。医院内部规定在患者出院之后，相关人员需要将案例交由工作人员实施有效检验，假如出现丢失或是损坏现象，那么就需要由管理人员承担责任。眼下大部分医院都实施了责任制，在考核的过程中也添加了病案管理内容，并将其和医生的绩效奖励挂钩，所以医院内部需要提升相关法规的完善程度，激发医生的管理积极性，为病案管理的稳定进行打下基础。现阶段大众自我保护意识逐渐提升，患者对自身的案例也存在一定的管理意识。而大部分医院也使用了现代化进步手段，完善患者的案例系统，以此这时相关人员需要不断完善信息，有效沟通，并对出现错误内容及时更改，提升病案管理水平。医院内部医护人员应该将病案管理中存在的问题及时反映给院内领导，始终听从领导的知识，强化病案质量管理。患者案例是由医护人员直接管理的，因此医院提升工作人员素养有着非常重要的意义。病案管理工作较为复杂，大部分人员处理起来都较为繁琐，需要有责任心和高素质的工作人员完成，医院人员需要不断强化统计工作的训练，使其充分掌握信息设备，提升其管理质量和效率，为医院的稳定运行打下基础[12]。

5.3 建立病案数据系统

医院病案统计分析系统就是基于大数据网络技术实现的病案管理系统，病案统计数据分析系统主要是打破传统手动等级归档的方式，借助计算机网络建立较为完善的病案统计数据库，这种数据库在整理的过程中非常高效，且系统集成化较高[13]。使用计算机和通信网络设备是目前医院中实施病案管理的主要手段，这种管理框架可以将医院内部的医疗信息和业务信息共同管理和使用，在固定条件下，开发出支持医疗决策和管理决策的系统，该系统可以为医护人员和病案管理人员提供一定的借鉴和咨询。医院信息系统和医院内部各个部门都有着非常紧密的联系，该系统能够对一些部门实施采集和传输，也可以提升医院内部对业务工作信息的处理速度和处理质量。分析医院日常医疗信息实现快速更新，为医院提供较为及时的信息[14]。

医院内部的病案系统最初是为了解决医院内部患者病案信息较为复杂，管理难度大，数据量大的现象设计的。而建立病案统计分析系统就能够使用分析处理技术实现信息的自主操作和查询，有效避免了人工查询时候的问题，进一步提升查询准确性。因为眼下一定要结合实际决策支持系统进行处理，在处理数据之前，需要从事物处理环境中提取相应的内容，建立相应的数据处理环境。医院内部数据库的分析型处理方式也能够将其实际价值充分展示出来。其次我国社会经济在不断发展的过程中，医院科学研究决策管理中存在的一些需求都得到了满足，医院病案系统已经从传统管理方式转移到了科学量化管理方式。而这时医护人员应该针对治疗方案和就诊情况实施相应的总结，提升其规范性，促进医疗卫生行业的可持续发展[15]。

综上所述，结合我国医院实际病案管理情况来进行分析，一些医院内部的病案管理还存在较大隐患，因此这时就需要通过提升病案管理质量和效率，取得一定的改善，病案管理效率对我国医疗事业发展也有着深远意义。医院内部人员需要提升对病案管理的重视程度，采取合理的病案管理方式将病例资源保存下来，作为研究借鉴。