口服氨酚羟考酮联合硬膜外镇痛在下肢骨折术后镇痛中的应用

吴 雪 卢军杰 凌 刚▲ 赵本坤 郭 强 乔国宏 冉 红 党彩艳

1.陕西省平利县医院麻醉科，陕西平利 725500；2.西安交通大学医学院附属西安市中心医院麻醉科，陕西西安 710003；3.西安交通大学医学院附属西安市中心医院疼痛科，陕西西安 710003

下肢骨折内固定手术创伤大，易诱发疼痛敏化现象，因而术后急性疼痛较为严重。术后疼痛不仅对机体多个器官和系统造成一系列不利影响，延缓患者术后康复，且有20%～50%可转化为治疗起来颇为棘手的慢性疼痛[1]。良好的镇痛对术后康复十分有益，不仅可有效减轻手术疼痛引起的应激反应，减轻呼吸、循环系统并发症，降低高凝状态，减少深静脉血栓形成，减轻免疫抑制，促进伤口愈合，而且可预防术后疼痛向慢性疼痛的转化，缩短住院时间，提高患者满意度，降低医疗费用[2-3]。术后早期功能锻炼对骨折患者的功能康复至关重要，其有赖于充分的术后镇痛，特别是对运动痛的镇痛[4]。采用单一药物和单一方法难以达到最佳镇痛效果，尤其对运动痛效果差，患者不满意率高达70%[5]。多模式镇痛是控制术后疼痛行之有效的方法，但目前并无公认的最佳镇痛方案。硬膜外镇痛是多模式镇痛中最有效的组分，而单独应用时常不能获得满意效果。氨酚羟考酮是一种新型镇痛药，兼有中枢和外周双重镇痛作用，可安全有效地减轻术后急性疼痛[6]。本研究在罗哌卡因复合地佐辛行硬膜外镇痛的基础之上，联合氨酚羟考酮口服给药行多模式镇痛，旨在评价其对下肢骨折内固定术后镇痛的效果和不良反应，为探讨最佳的术后镇痛方案提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。选取2016年1月～2017年12月在西安交通大学医学院附属西安市中心医院下肢骨折内固定手术患者60例，随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组男17例，女13例；年龄25～80岁，平均（56.8±7.6）岁；体重46～83kg，平均（63.2±6.5）kg。对照组男15例，女15例；年龄28～81岁，平均（58.3±6.9）；体重 45～ 81kg，平均（61.9±7.2）kg。纳入标准：下肢骨折内固定手术患者，ASA Ⅰ～Ⅲ级，患者或家属自愿参加，依从性良好。排除标准：阿片类药物过敏、消化性溃疡、NSAIDS药物过敏、哮喘病史、长期服用镇静和/或镇痛药物、酗酒、毒品滥用、病态肥胖、老年痴呆、无法用语言沟通者、重要脏器功能严重障碍、硬膜外穿刺禁忌证、孕妇及哺乳期妇女。

1.2 麻醉及镇痛方法

所有患者采用腰硬联合阻滞，选择L3～4间隙穿刺，向头侧置管3cm，术毕开启硬膜外镇痛泵（ZB100-Ⅱ型机械镇痛泵，南通爱普医疗器械有限公司）。镇痛药液配方：0.75%罗哌卡因（宜昌人福药业公司，63B03201）20mL+地佐辛（扬子江药业集团，15102161）10mg+生理盐水至100mL。设置背景剂量2mL/h，追加剂量0.5mL/次，锁定时间15min。观察组在硬膜外镇痛的基础上，术后4h开始口服氨酚羟考酮（Mallinckrodt Inc，J20130139）5mg，一日3次，对照组仅行硬膜外镇痛。

1.3 观察指标

记 录 术 后 4、8、12、24、48h 静 息 和 活 动 时VAS评分、Ramsay镇静评分，评估24、48h总体满意度，评估镇痛优良比率和不良反应发生情况。当VAS≥6分时口服氨酚羟考酮5mg补救镇痛。观察记录由经过培训合格的麻醉医生专人负责。VAS评分：0分为无痛，分值越大疼痛越强烈，10分为最剧烈疼痛。Ramsay评分：1分为清醒但烦躁；2分为清醒，能够合作；3分为欲睡，对指令反应敏捷；4分为入睡，呼之马上反应；5分为入睡，呼之反应迟钝；6分为沉睡，呼之无反应。总体满意度：1分为很满意，2分为满意，3分为一般，4分为不满意，由患者和麻醉医师根据上述指标综合判断。镇痛优良比率：以VAS评分在3分以下者为优良，4～6分者为基本满意，6分以上者为镇痛失败。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者年龄、性别、体重、ASA分级Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ、手术时间等差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（n=30）

2.2 两组术后静息和活动状态时VAS评分比较

与对照组比较，观察组术后 8、12、24、48h静息和活动状态时VAS评分显著降低（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后各时点Ramsay镇静评分比较

两组间术后Ramsay镇静评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组术后总体满意度评分比较

与对照组比较，观察组术后24、48h总体满意度显著提高（P＜0.05）。见表4。

表2 两组术后静息和活动状态时VAS评分比较（x ± s，n=30，分）

表3 两组术后各时点Ramsay镇静评分比较（x ± s，n=30，分）

表6 两组不良反应发生情况比较（n=30）

表4 两组术后总体满意度评分比较（x ± s，n=30，分）

2.5 两组镇痛优良比率比较

与对照组比较，观察组术后镇痛优良比率显著提高（P＜0.05）。见表5。

表5 两组镇痛优良比率比较[n（%），n=30]

2.6 两组不良反应发生情况比较

两组间不良反应的发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

3 讨论

手术创伤可导致机体释放大量的炎症介质和前列腺素、缓激肽等致痛物质，作用于外周痛觉感受器导致机体产生疼痛，且可使外周痛觉感受器的敏感性增强，诱发外周神经疼痛敏化，还可使中枢神经系统对伤害性刺激的敏感性增强，诱发中枢神经疼痛敏化，两者反过来加重机体对疼痛的应激反应，形成疼痛的恶性循环。下肢骨折内固定手术创伤常引起持续而严重的术后疼痛，不但导致循环、呼吸、消化、免疫、凝血等系统产生应激反应，而且导致患者不愿进行肢体活动及功能锻炼，进而引起关节肌肉功能废用和关节僵硬，最终造成生活质量下降或工作能力丧失的永久性损害[2]。多模式镇痛是控制术后疼痛的主要镇痛模式之一，亦是加速康复外科的最重要组分，近年来得到大力提倡。其联合使用不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，针对疼痛产生机理的多个靶点和多个时相阻断疼痛的病理生理机制。在具体实施上要求做到局麻药与阿片类镇痛药及非阿片类镇痛药相结合、切口镇痛与内脏镇痛及炎性镇痛相结合、神经阻滞或硬膜外镇痛与静脉镇痛及口服镇痛相结合、预防性镇痛与术中镇痛及术后镇痛相结合[7]。多模式镇痛可减轻疼痛对神经、免疫、内分泌系统的应激反应，维持内环境稳定，减少毒副作用和并发症，增强免疫力，改善睡眠，促进机体康复，还可减少镇痛泵使用时间，减少阿片类药物用量，缩短住院天数[8]。

口服药物具有简便易行、安全有效等优点，越来越广泛地用于术后镇痛[9]。氨酚羟考酮 口服给药30min起效，1h达最大镇痛作用，持续6～8h，具有快速、均匀、作用长久、镇痛效果好、安全系数高、依赖性极小等优点[10]。羟考酮为纯阿片μ和κ受体激动药，通过抑制中枢神经兴奋性来抑制中枢神经的敏感度，阻止有害刺激诱发的神经冲动向中枢传导[10-11]。其不仅对伤害性疼痛，对内脏疼痛和神经病理性疼痛也有较好的治疗作用，是多模式镇痛的基本药物[12]。对乙酰氨基酚则属于NSAIDs类药物，通过抑制COX-2活性抑制前列腺素的合成和释放，降低外周感觉神经纤维的敏感度，阻断痛觉神经末梢的冲动传导，进而减轻疼痛[10]。两药合用能使镇痛作用相加或协同，具有“阿片节约”效应[4，8]，既可发挥清醒镇痛和运动镇痛作用，又可减少各自药物的不良反应[12]。硬膜外镇痛常联合使用局麻药和阿片类镇痛药，具有镇痛良好、减少麻醉性镇痛药使用、呼吸抑制较少和清醒镇静的优点，有助于早期下床、活动锻炼、改善预后、提高满意度[13]。低浓度的罗哌卡因硬膜外腔给药通过阻断脊髓的疼痛整合初级中枢的感觉神经通路对痛觉信号的传导而产生镇痛作用，感觉运动分离阻滞是其最独特的优点[14]，这种所谓“可行走的镇痛”有利于患者早期下床活动，减少深静脉血栓形成等严重并发症。地佐辛硬膜外腔给药后经蛛网膜绒毛吸收转运至脊髓，通过激动脊髓κ受体产生镇痛作用[15]。本研究发现，在罗哌卡因复合地佐辛行硬膜外镇痛的基础上，联合氨酚羟考酮口服给药进行多模式镇痛，术后8、12、24、48h静息和活动时VAS评分均显著降低，术后24、48h总体满意度和镇痛优良比率均显著提高，表明多模式镇痛应用于下肢骨折术后镇痛具有优良的镇痛效果，且总体满意度高。研究表明，单纯口服氨酚羟考酮用于全膝关节置换术后患者能够有效抑制静息痛，但对术后早期控制主、被动锻炼时产生的强烈疼痛仍欠满意，术后早期的镇痛效果10mg治疗组优于5mg治疗组[8]。本研究中氨酚羟考酮的剂量为5mg，但由于联合应用硬膜外镇痛，两者作用协同或相加，故静息和活动状态下的镇痛效果均优良。

理想的术后镇痛不仅要求减轻疼痛本身，而且要求提供满意的舒适度，尽可能减少药物副作用。阿片类药物相关不良反应是患者对治疗不满意和投诉的主要原因之一，亦是限制阿片类药物临床应用的最主要原因，如呼吸抑制、过度镇静、头晕、恶心、呕吐、便秘、尿潴留、皮肤瘙痒、黏膜水肿等[16]。本研究观察组不良反应较对照组有所增加，但两组间差异无统计学意义，且无一例发生呼吸抑制、呕吐、尿潴留，提示氨酚羟考酮联合硬膜外镇痛安全性高、舒适度满意。本研究局限性在于样本量小，未设计亚剂量组，时点有限，有待进一步研究。

综上所述，氨酚羟考酮联合硬膜外镇痛可显著改善下肢骨折内固定术后疼痛，其活动镇痛效果优良，且总体满意度高，不良反应少。