Narcotrend监测下小儿静吸复合全麻术后气管导管拔除的临床研究

胡荣辉 梁清有 雷鸿华

广东省韶关市妇幼保健院麻醉科，广东韶关 512026

小儿手术多采用静吸复合全麻，目前全麻在小儿中的应用安全性也是越来越高，小儿全麻的安全性仍是麻醉医生关注的热点。Narcotrend监测仪是麻醉/脑电意识监测系统，可用在全科手术[1]。Narcotrend监测仪的优势就是将生日也作为影响变量之一输入仪器，对患儿全麻苏醒期意识水平变化情况进行准确反应[2]，能提供更加个性化的监控指导。NT值能反映麻醉/意识深度状态，95～100分为清醒状态，80～94分为浅镇静状态，65～79为常规镇静状态，37～64分为常规麻醉状态，13～36分为深度麻醉状态。本文探讨Narcotrend监测下小儿静吸复合全麻术后气管导管拔除时机与NT值的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年2～12月在我院行鼻内镜下低温射频腺样体消融术扁桃体切除术治疗的患儿90例作为研究对象。纳入标准：ASAⅠ～Ⅱ级，年龄1.5～12岁，禁食6～8h、禁饮2～3h，无相关药物过敏史。排除标准：手术时间＞30min，智力、听力障碍。根据其拔管时的NT值在95～100纳入A组（23例），NT值在80～94纳入B组（46例），NT值在65～79纳入C组（21例），三组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 麻醉方法

患儿入手术室后监测生命体征，ECG，SpO2，PET CO2，NIBP，连接Narcotrend脑电意识深度监测仪。盐酸戊乙奎醚（成都力思特制药，H20020606）0.01mg/kg、地塞米松0.3mg/kg、丙泊酚（西安力邦制药，H20010368）2.5mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业，H42022076）4μg/kg、顺阿曲库铵（浙江仙琚制药，H20090202）0.05mg/kg静脉推注诱导麻醉后气管插管，等压机控呼吸，术中七氟醚、芬太尼、丙泊酚维持手术麻醉深度NT值在37～46，PET CO2维持在35～45mm Hg，术中不再补充顺阿曲库铵，术毕前10min停止麻醉维持用药。

1.3 术后Narcotrend麻醉深度监测及拔管指征

术后患儿送至麻醉复苏室，持续监测心电图，血氧饱和度，无创血压，连接Narcotrend脑电意识深度监测仪继续监测。拔管指征[3]：患儿恢复自主呼吸平稳，潮气量＞6mL/kg，呼吸频率12次/min以上，脱机血氧饱和度95%以上持续5min无下降，患儿不自主肢体活动等出现，拔除气管导管。

1.4 观察指标

分别于拔管前 5min（t1），拔管后 5min（t2），记录患儿MAP、HR，SaO2，停药至拔管时间，麻醉后监测治疗室（PACU）停留时间，苏醒疼痛评分。统计三组患儿在拔管过程中出现低氧血症、呼吸抑制、舌后坠、躁动等发生情况。苏醒CRIES疼痛评分：（1）哭闹可否安慰；（2）是否需要氧气维持血氧95%以上；（3）生命征血压或心率增加是否＞20%；（4）面部表现是否歪扭和哼哼；（5）是否可入睡或者很少入睡；各2分。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件包进行处理，呈正态分布的计量资料以（± s）表示，组间比较采用独立样本t检验或者方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组t1、t2时间点HR、MAP比较

在t2时间点三组HR、MAP水平比较A组波动显著高于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组t1、t2时间点HR、MAP比较（x ± s）

2.2 三组拔管后5min血氧饱和度、术毕至拔管时间、PACU滞留时间、苏醒疼痛评分比较

拔管后5min B组血氧饱和度显著高于A、C组，C组PACU滞留时间显著高于A、B组，A组苏醒疼痛评分显著高于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组拔管后5min血氧饱和度、术毕至拔管时间、PACU滞留时间、苏醒疼痛评分比较（x ± s）

表4 两组不良拔管反应发生率比较

2.3 三组不良拔管反应发生率比较

A、C组不良拔管反应发生率显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反应，临床上常用的判断麻醉深度的方法主要是血压、心率、瞳孔对光反射、眼球运动、体动反应、吞咽反应等。小儿麻醉大部分采用多种药物的复合麻醉，与以往单纯根据某一药物的麻醉分期，给判断麻醉深度带来一定困难，且发生术后苏醒延迟、术中知晓，麻醉恢复慢，拔管过早，拔管并发症增多，麻醉深度控制不当是主要原因之一。小儿的麻醉深浅变化快，反映麻醉深浅的临床征象很难把握，麻醉深度的监测有利于确保手术的顺利安全进行[4-5]。Narcotrend脑电意识监测系统其通过普通心电电极在头部任意位置采集分析即时的脑电信号，自动分析分级后在彩色触摸屏上显示患者的意识深度状态[6-8]。有大量文献报道Narcotrend 监测仪用于小儿麻醉监测指导用药、拔管个性化、准确[9-12]等优点。本研究将患儿苏醒拔管时进入3个麻醉深度状态分组进行研究。

本研究显示，三组患儿在术后无刺激反应期，符合拔管要求拔管前后两个时间点B、C组的心率、MAP水平无显著波动，两组间无统计学差异，这提示两种麻醉深度区间拔管对心血管系统的影响程度相似。拔管后5min A、B组血氧饱和度显著高于C组，这提示，C组的麻醉深度影响了患儿苏醒拔管后的血氧饱和度须短暂给予面罩辅助通气，有4例发生舌后坠，呼噜声明显，反常呼吸需放置口咽通气管，4例呼吸抑制需呼吸支持，C组麻醉深度下拔管苏醒时间长，A、C组不良拔管反应发生率显著高于B组，三组手术时间、术毕至拔管时间无统计学差异。对三组拔管后不良反应进行统计，C组发生呼吸抑制、低氧血症、舌后坠的发生率要更高一些，这与胡敏华等[13]的研究结果相似。A组苏醒期疼痛评分高，易躁动，原因比较复杂；与镇静、镇痛水平，术前焦虑恐惧，手术创面，失血，分泌物刺激，麻醉药物，低血容量，低血糖等有关需进一步深入研究。

综上所述，小儿静吸复合全麻术后在Narcotrend监测下指导气管导管拔除具有较高的安全性，将术后无刺激反应期符合拔管指征且NT值在80～94之间拔管为适宜的拔管时机，其中在84～88区间拔管占67.5%，可以减少小儿静吸复合全麻术后气管导管拔除过程中的不良反应，提高拔管后5min内的血氧饱和度，且对心率、平均动脉压等指标影响少，在PACU停留时间短，并发症减少，患儿舒适度更高，监测麻醉深度下拔管可提高麻醉质量，降低麻醉并发症，有效保障患者围术期的安全与康复[14-15]，值得临床应用。