彭江云教授辨治慢性咳嗽经验

祁向荣 彭江云

摘要：《黄帝内经》记载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”彭师认为正虚邪侵是慢性咳嗽发病的主要病因病机，痰湿之邪既是咳嗽的病理产物，又是导致咳嗽的关键致病因素。临证以区分表里缓急、温化痰湿、顾护肺脾为主要临证特色，效验颇佳。

关键词：慢性咳嗽;中医药;中医传承;名医经验;彭江云

有声无痰谓咳，有痰无声谓嗽，因临床多痰、声并见，难以截然分开，故谓之咳嗽。慢性咳嗽[1]是指咳嗽持續时间8周以上者，为肺系常见病，结合现代医学认识，多将其分为两大类：一者指放射学检查提示明确病变者，如慢性支气管炎、肺炎、肺癌等疾病;二者指放射学检查无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状患者。现代医学治疗慢性咳嗽缺乏有效治疗手段，且长期用药后副作用较为明显;中医药辨治慢性咳嗽历史悠久，积累了大量的理论及经验，具有较好临床疗效。云南吴佩衡扶阳学术流派第三代代表性传承人、第六批全国老中医药专家学术经验指导老师彭江云教授，具有30余年临床经验，辨治慢性咳嗽具有独到见解及较好的临床疗效。作为彭江云教授的学术经验继承人，现简述其对慢性咳嗽的见解及经验，以供同道参考。

1 病因病机

《黄帝内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”表明咳嗽虽为肺系疾病，然其他脏腑受邪，累及于肺，亦会导致肺失宣降而咳嗽。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”《素问病机气宜保命集·咳嗽论》谓：“咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”《脉因证治·逆痰嗽》中记载：“痰者，碍清气升降，滞气而不行，遂成诸咳嗽之证。”《诸病源候论·咳嗽病诸候》曰：“呷嗽者，犹是咳嗽也。其胸鬲痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏喉咽之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声，谓之呷嗽。”肺脾内虚，痰湿内生，肺卫失固，御邪无力，则外邪易袭，引动伏邪而发为咳嗽，以致正虚邪恋，导致咳嗽反复发作、迁延不愈，发为慢性咳嗽。近代医家亦多认为痰湿是导致咳嗽的关键病因病机[2-4]。

《医宗必读·咳嗽》认为：“（咳嗽）总其纲领，不过内伤外感而已。”《明医杂著·论咳嗽证治》记载：“久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血……”彭师在总结经典理论及现代医家论述的基础上，结合自己多年临证经验，认为肺脾内虚、邪气外侵是慢性咳嗽的主要病因病机，痰湿之邪既是慢性咳嗽的病理产物，又是导致慢性咳嗽的关键致病因素，《诸病源候论·卷二十·痰饮病诸候》亦云：“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰……甚则上气咳逆。”

2 治则治法

2.1 治分表里，祛邪为先 肺为娇脏，位处上焦，以降为顺，易受外邪侵袭而发为咳嗽。程钟龄谓：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣。风、寒、暑、湿、燥、火等六淫之邪，自外击之，则鸣……”彭师认为肺脾内虚、邪气外侵是慢性咳嗽的主要病因病机，但外邪袭肺是诱发慢性咳嗽的主要因素，即如《医学三字经》所言：“咳嗽不止肺，而不离乎于肺也。”故彭师辨治慢性咳嗽，首辨表里，若由外邪袭肺诱发慢性咳嗽者，每合用祛邪解表之方，治以祛邪宣肺为要。

2.2 顾护肺脾，温化痰湿 《外台秘要》记载：“肺感于寒，微者则成咳嗽，久咳嗽是连滞岁月，经久不瘥者也……此皆寒气聚于胃而关于肺。”《诸病源候论》云：“久咳嗽者，是肺气极虚故也。”《医门法律·咳嗽续论》谓：“盖以咳嗽必因之痰饮。”提示慢性咳嗽的病因病机与痰湿之邪密切相关，《医宗必读·痰饮》谓：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”《幼幼集成·咳嗽证治》记载：“凡有痰无声谓之咳，肺气伤也;有声无痰谓之嗽，脾湿动也。有痰有声谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。”表明痰湿之邪的产生与肺脾内虚直接相关，《叶天士医案》曰：“脾宜升则健，胃宜降则和，太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安。”脾胃为后天之本[5]，脾属太阴湿土，胃为阳明燥土，肺为水之上源，《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”所以彭师认为顾护肺脾（胃）、温化痰湿是治疗慢性咳嗽的核心要点。

3 方药特色

彭师认为慢性咳嗽日久，肺脾两虚，运化失司，酿生痰湿之邪，肺卫不固，则每易受外邪侵袭而诱发咳嗽。风寒外袭，则表现为痰湿兼表证;风热外感，则表现为痰热兼表证;燥邪外侵，则表现为燥痰兼表证。《四圣心源·咳嗽根源》记载：“胃土上逆，肺无降路，雾气湮塞，故痰涎淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作。”故彭师辨治慢性咳嗽，以温化痰湿为核心治则，以二陈汤加减为核心处方，根据邪气性质、标本缓急而合用他方;《丹溪心法附余》谓：“（二陈汤）此方半夏豁痰燥湿，橘红消痰利气，茯苓降气渗湿，甘草补脾和中。盖补脾则不生湿，燥湿渗湿则不生痰，利气降气则痰消解，可谓体用兼赅，标本两尽之药也……”。

3.1 痰湿兼表证 临床表现为咳嗽日久、痰多色白易咯，脘腹胀满，甚则气喘痰鸣，苔白腻或白滑，脉濡缓或滑。刘完素谓：“盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”故治以补益肺脾、燥湿化痰，方处玉屏风桂枝二陈汤加减。《古方选注》记载：“黄芪畏防风，畏者，受彼之制也。然其气皆柔，皆主乎表，故虽畏而仍可相使……惟其受制，乃能随防风以周卫于身而固护表气，故曰玉屏风。”

3.2 痰热兼表证 临床表现为咳嗽日久、痰多色黄质稠，或痰色黄白相兼，咽痛红肿，鼻塞流浊涕，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数等症状。《诸病源候论·卷二·风病诸候》云：“风热病者，风热之气先从皮毛入于肺也……若不出，则伤肺，变咳嗽唾脓血也。”《温病条辨》记载：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”故治以辛凉解表、燥湿化痰，方处银翘二陈汤加减。《成方便读》记载：“病于表而客于肺者，故以辛凉之剂，轻解上焦。银花、连翘、薄荷、荆芥皆辛凉之品，轻扬解散，清利上焦者也;豆豉宣胸化腐，牛蒡利膈清咽，竹叶、芦根清肺胃之热而下达，桔梗、甘草解胸膈之结而上行。此淮阴吴氏特开客气温邪之一端，实前人所未发耳。”