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彭江云教授辨治慢性咳嗽经验

2020-08-14祁向荣彭江云

云南中医中药杂志 2020年4期
关键词:慢性咳嗽名医经验中医药

祁向荣 彭江云

摘要:《黄帝内经》记载:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”彭师认为正虚邪侵是慢性咳嗽发病的主要病因病机,痰湿之邪既是咳嗽的病理产物,又是导致咳嗽的关键致病因素。临证以区分表里缓急、温化痰湿、顾护肺脾为主要临证特色,效验颇佳。

关键词:慢性咳嗽;中医药;中医传承;名医经验;彭江云

有声无痰谓咳,有痰无声谓嗽,因临床多痰、声并见,难以截然分开,故谓之咳嗽。慢性咳嗽[1]是指咳嗽持續时间8周以上者,为肺系常见病,结合现代医学认识,多将其分为两大类:一者指放射学检查提示明确病变者,如慢性支气管炎、肺炎、肺癌等疾病;二者指放射学检查无明显异常,以咳嗽为主要或唯一症状患者。现代医学治疗慢性咳嗽缺乏有效治疗手段,且长期用药后副作用较为明显;中医药辨治慢性咳嗽历史悠久,积累了大量的理论及经验,具有较好临床疗效。云南吴佩衡扶阳学术流派第三代代表性传承人、第六批全国老中医药专家学术经验指导老师彭江云教授,具有30余年临床经验,辨治慢性咳嗽具有独到见解及较好的临床疗效。作为彭江云教授的学术经验继承人,现简述其对慢性咳嗽的见解及经验,以供同道参考。

1 病因病机

《黄帝内经》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”表明咳嗽虽为肺系疾病,然其他脏腑受邪,累及于肺,亦会导致肺失宣降而咳嗽。《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚。”《素问病机气宜保命集·咳嗽论》谓:“咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而为嗽也。”《脉因证治·逆痰嗽》中记载:“痰者,碍清气升降,滞气而不行,遂成诸咳嗽之证。”《诸病源候论·咳嗽病诸候》曰:“呷嗽者,犹是咳嗽也。其胸鬲痰饮多者,嗽则气动于痰,上搏喉咽之间,痰气相击,随嗽动息,呼呷有声,谓之呷嗽。”肺脾内虚,痰湿内生,肺卫失固,御邪无力,则外邪易袭,引动伏邪而发为咳嗽,以致正虚邪恋,导致咳嗽反复发作、迁延不愈,发为慢性咳嗽。近代医家亦多认为痰湿是导致咳嗽的关键病因病机[2-4]。

《医宗必读·咳嗽》认为:“(咳嗽)总其纲领,不过内伤外感而已。”《明医杂著·论咳嗽证治》记载:“久病便属虚、属郁,气虚则补气,血虚则补血……”彭师在总结经典理论及现代医家论述的基础上,结合自己多年临证经验,认为肺脾内虚、邪气外侵是慢性咳嗽的主要病因病机,痰湿之邪既是慢性咳嗽的病理产物,又是导致慢性咳嗽的关键致病因素,《诸病源候论·卷二十·痰饮病诸候》亦云:“痰饮者,由气脉闭塞,津液不通,水饮气停在胸腑,结而成痰……甚则上气咳逆。”

2 治则治法

2.1 治分表里,祛邪为先 肺为娇脏,位处上焦,以降为顺,易受外邪侵袭而发为咳嗽。程钟龄谓:“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣。风、寒、暑、湿、燥、火等六淫之邪,自外击之,则鸣……”彭师认为肺脾内虚、邪气外侵是慢性咳嗽的主要病因病机,但外邪袭肺是诱发慢性咳嗽的主要因素,即如《医学三字经》所言:“咳嗽不止肺,而不离乎于肺也。”故彭师辨治慢性咳嗽,首辨表里,若由外邪袭肺诱发慢性咳嗽者,每合用祛邪解表之方,治以祛邪宣肺为要。

2.2 顾护肺脾,温化痰湿 《外台秘要》记载:“肺感于寒,微者则成咳嗽,久咳嗽是连滞岁月,经久不瘥者也……此皆寒气聚于胃而关于肺。”《诸病源候论》云:“久咳嗽者,是肺气极虚故也。”《医门法律·咳嗽续论》谓:“盖以咳嗽必因之痰饮。”提示慢性咳嗽的病因病机与痰湿之邪密切相关,《医宗必读·痰饮》谓:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”《幼幼集成·咳嗽证治》记载:“凡有痰无声谓之咳,肺气伤也;有声无痰谓之嗽,脾湿动也。有痰有声谓之咳嗽,初伤于肺,继动脾湿也。”表明痰湿之邪的产生与肺脾内虚直接相关,《叶天士医案》曰:“脾宜升则健,胃宜降则和,太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴始安。”脾胃为后天之本[5],脾属太阴湿土,胃为阳明燥土,肺为水之上源,《金匮要略》云:“病痰饮者,当以温药和之。”所以彭师认为顾护肺脾(胃)、温化痰湿是治疗慢性咳嗽的核心要点。

3 方药特色

彭师认为慢性咳嗽日久,肺脾两虚,运化失司,酿生痰湿之邪,肺卫不固,则每易受外邪侵袭而诱发咳嗽。风寒外袭,则表现为痰湿兼表证;风热外感,则表现为痰热兼表证;燥邪外侵,则表现为燥痰兼表证。《四圣心源·咳嗽根源》记载:“胃土上逆,肺无降路,雾气湮塞,故痰涎淫生,呼吸壅碍,则咳嗽发作。”故彭师辨治慢性咳嗽,以温化痰湿为核心治则,以二陈汤加减为核心处方,根据邪气性质、标本缓急而合用他方;《丹溪心法附余》谓:“(二陈汤)此方半夏豁痰燥湿,橘红消痰利气,茯苓降气渗湿,甘草补脾和中。盖补脾则不生湿,燥湿渗湿则不生痰,利气降气则痰消解,可谓体用兼赅,标本两尽之药也……”。

3.1 痰湿兼表证 临床表现为咳嗽日久、痰多色白易咯,脘腹胀满,甚则气喘痰鸣,苔白腻或白滑,脉濡缓或滑。刘完素谓:“盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而为嗽也。”故治以补益肺脾、燥湿化痰,方处玉屏风桂枝二陈汤加减。《古方选注》记载:“黄芪畏防风,畏者,受彼之制也。然其气皆柔,皆主乎表,故虽畏而仍可相使……惟其受制,乃能随防风以周卫于身而固护表气,故曰玉屏风。”

3.2 痰热兼表证 临床表现为咳嗽日久、痰多色黄质稠,或痰色黄白相兼,咽痛红肿,鼻塞流浊涕,舌质红,苔薄黄或黄腻,脉滑数等症状。《诸病源候论·卷二·风病诸候》云:“风热病者,风热之气先从皮毛入于肺也……若不出,则伤肺,变咳嗽唾脓血也。”《温病条辨》记载:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”故治以辛凉解表、燥湿化痰,方处银翘二陈汤加减。《成方便读》记载:“病于表而客于肺者,故以辛凉之剂,轻解上焦。银花、连翘、薄荷、荆芥皆辛凉之品,轻扬解散,清利上焦者也;豆豉宣胸化腐,牛蒡利膈清咽,竹叶、芦根清肺胃之热而下达,桔梗、甘草解胸膈之结而上行。此淮阴吴氏特开客气温邪之一端,实前人所未发耳。”

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