病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进对策

2020-08-13陈玉敏

健康之友 2020年5期

陈玉敏

【关键词】病案管理;医患纠纷;隐患;改进对策

【中图分类号】R197 【文献识别码】B 【文章编号】1002-8714（2020）05-0289-01

病案在临床中也是医疗文献的总称，它较为详细的记录医生的医疗行为活动的文字和图像资料。随着社会各界对科研重视程度的不断提升，病案既是病人各项诊疗资料的记录，也是各个医学院校及科研人员进行科研和教学的重要数据，随着社会对医疗质量的不断关注，病案已经成为评价医院医疗服务质量的重要依据【1】。

1 病案在医患纠纷处理中的作用

病案完成记录医生全部诊疗过程，因此病案也是具有一定法律作用文书。当医生与患者意见不统一时，医生及患者均希望以相对公平的方式解决问题，因此司法解决成为重要手段。当医疗纠纷走司法流程后，医生和患者双方均需要一定证据支持自身观点，针对医生根据《侵权责任法》的举证责任倒置要求，病案证明医生在诊疗过程中无错误和纰漏的重要证据，因此完整病案是作为证据呈递给法官，优质的病案能够真实完成的还原诊疗过程，而医生与患者的纠纷也可以通过病案发现问题【2】因此病案对医疗当事人提供证据具有重要意义。

2 病案管理中易导致的医患纠纷隐患

2.1 病案书写问题

当前我国医疗资源分配仍存在一定的问题，导致各地区三级医院患者众多，门诊病人及住院病人数量均多于其他医院，导致三级医院医生工作量大，工作压力大，导致部分医生缺乏与患者的沟通，部分医生医生忙于查房、换药、医嘱、手术等工作，导致病案未能及时书写，或者病案中部分项目缺失，而缺失的病案常常被司法部门认为伪造病历，使医生在处理医患纠纷中处于十分被动的地位。

2.2 病案保管不当

医院管理人员不重视病案管理，导致医院病案管理存在漏洞，如病案管理方法落后、存在问题，未指定有效的病案管理制度，部分医院的病案在整理和存储后，可能出现病案的丢失和损坏。例如，在使用和借用病历时，未按照相关规定进行完成，部分医护人员借阅病案后不能按时返还病案，造成病历的丢失。甚至不返还病案，造成病案损坏和丢失，对病案管理产生了很大的不利影响。

2.3 病案信息安全问题

病案管理另一个关键问题是个人信息的泄露，主要为相关工作人员的疏忽导致个人信息及隐私问题的泄露。调查发现当患者个人身份信息，因个人利益而被泄露出去，十分容易产生医生与患者、医院与患者的矛盾。因此病人或者医生在复印病案时，相关负责人员应严格审查申请人的身份和资格和复印目的，才能最大程度向避免患者个人信息的泄露，防止医院与患者产生矛盾。同时研究发现部分医院的护士站的电脑中可以浏览在院病人的病案，而护士站区域缺人相关人员管理导致病人和病人自由翻看患者其他患者病历，进而导致信息的泄露。

3病案管理改进对策

3.1 提高病案质量认识

医院管理人员应提升各级医务人员病案质量的教育力度，提升医务工作这对病案质量的重视程度，掌握医院病案管理的方式，发现病案管理不同环节存在隐患和并提出改进措施。病案对医生的工作和安全十分重要，因此医院档案管理部门也应该提升对病案管理的重视程度，不断强化病案管理人员的业务能力，不断提升病案质量【3】。

3.2 重视病案书写质量

我国相关部门严格规定病案书写的流程和方案。对病案进行评审时，应当提供病案的质量标准和标准检查制度。首先，必须加强医务人员的管理责任。对新来的住院医生或实习生，要根据《医疗纠纷处理条例》的相关要求进行培训，教他们如何准确收集患者信息，客观描述，正确书写病历，从而保证病历书写的及时、客观、准确的真实性和完整性，提高病历书写质量。

3.3 增加病案的透明度

医院在一定程度上提升病案的透明性有利于提升病案质量，有利于督促医生严格按照相关流程和规范书写病案，同时也有利于病案的真实性、准确性、及时性和完整性。同时也应向公众讲解病案管理相关制度，从而减少医生与病人及其家属沟通的障碍。提升病案的透明性有利于患者家属了解治疗方案，十分有助于减少医患纠纷，使。

3.4 重视病案信息化建设

当前计算机已经十分普及，因此病案管理也因逐步走向数字化、信息化管理。在迈向医院病案信息化过程中也应不断加强信息化建设，保证病案的安全。同时病案信息化能够在一定程度上防止病案信息的丢失和损坏。大大简化了医务人员借阅病历的程序，避免了不必要的重复检查，使病历更好地为医学教育和科学研究做出贡献。此外，病案信息管理还可以方便、快捷、直观地为医务人员检查病案信息。医务人员可以迅速了解病人过去的医疗情况，结合患者实际病情，制定个性化检查诊疗方案，十分有利于减少患者重复检查，降低患者住院费用，节省医疗资源，提高诊疗效率和质量。