超声引导竖脊肌平面阻滞对乳腺肿物切除术后镇痛作用效果的研究

邓立平 李长红 林少锋

【摘要】 目的探討超声引导竖脊肌平面阻滞（ESPB）对乳腺肿物切除术患者术后的镇痛效果。方法 51例择期行乳腺肿物切除术的患者， 采用随机数字表法将患者分为A组（26例）和C组（25例）。A组在术后行超声引导下T5水平单点单次竖脊肌平面阻滞， C组不实施竖脊肌平面阻滞。比较两组不同时间[术后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）]的镇静评分、疼痛数字评分法（NRS）评分及术后24 h内吗啡总用量、满意度、不良反应发生情况。结果 两组各个时间点镇静评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组T1、T2、T3、T4、T5 的NRS评分均低于C组， 差异有统计学意义（P<0.05）。A组术后24 h内吗啡总用量为（2.2±1.3）mg， 少于C组的（6.5±3.8）mg， 差异有统计学意义（P<0.05）。A组非常满意度84.0%高于C组的46.2%， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。两组均未发生呼吸抑制、血压降低、神经损伤等严重不良反应。结论 乳腺肿物切除术患者采用竖脊肌平面阻滞可以有效减轻术后疼痛及减少术后吗啡用药量， 患者满意度高， 且未发生明显不良反应。

【关键词】 乳腺肿物切除术;竖脊肌平面阻滞;超声引导;术后镇痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.008

【Abstract】 Objective   To discuss the analgesic effect of ultrasound-guided erector spinae plane block （ESPB） after breast lumpectomy. Methods   A total of 51 patients with selective breast lumpectomy were divided into group A （26 cases） and group C （25 cases） by random numerical table. Group A received single point erector spinae plane block at T5 level under the guidance of ultrasound， and group C received no erector spinae plane block. The sedation score， numerical rating score （NRS） score at different time points [2 h after surgery （T1）， 4 h after surgery （T2）， 8 h after surgery （T3）， 12 h after surgery （T4）， 24 h after surgery （T5）]， total dosage of morphine within 24 h after surgery， satisfaction and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Results   There was no statistically significant difference in sedation score at different time points between the two groups （P>0.05）. NRS score at T1， T2， T3， T4 and T5 of group A was lower than those of group C， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total dosage of morphine within 24 h after surgery of group A was （2.2±1.3） mg， which was less than that of group C （6.5±3.8） mg， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The very satisfaction rate 84.0% of group A was higher than that of group C 46.2%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. No serious adverse reactions such as respiratory depression， blood pressure reduction， and nerve damage occurred in both groups. Conclusion   Application of erector spinae plane block in patients with breast lumpectomy can effectively reduce postoperative pain and reduce the dosage of postoperative morphine. The patients satisfaction is high and no obvious adverse reactions have occurred.

【Key words】 Breast lumpectomy; Erector spinae plane block; Ultrasound-guided; Postoperative analgesia

乳腺肿物切除手术虽然时间短、创伤小、恢复快， 但仍存在术后伤口疼痛的不良反应[1]。减轻患者术后疼痛不仅可以降低并发症发生， 而且有助于患者术后恢复。同时也符合快速康复的理念 [2]。术后镇痛常用药物为阿片及非甾体类药物， 其便秘、恶心、呕吐或者对胃肠道刺激都较明显。竖脊肌平面阻滞作为外周神经阻滞技术在西方国家已有成熟应用。2016年， Forero等[3]首次报道了竖脊肌平面阻滞术， 将其应用于胸背部神经病理性疼痛的治疗， 将0.5%罗哌卡因20 ml注射于竖脊肌深面T5横突上， 可阻滞同侧T3～9脊神经区域， 获得了良好的效果。本文选取51例择期行乳腺肿物切除术的患者作为研究对象， 主要探讨竖脊肌平面阻滞对乳腺肿物切除术患者术后镇痛的临床应用价值。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2018年1月～2019年1月本院51例择期行乳腺肿物切除术的患者作为研究对象， 均经医院伦理委员会批准， 美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级， 年龄20～50岁， 体重45～65 kg。采用随机数字表法将患者分为A组（26例）和C组（25例）。排除标准：高血压、糖尿病、冠心病、局部麻醉药过敏、肥胖[体质量指数（BMI）>30 kg/m2]、穿刺部位感染、凝血功能异常及无法配合使用镇痛泵者。

1. 2 方法 患者入室后常规开放20G外周静脉， 行心电、血压、氧饱和度监测。全身麻醉诱导方案：舒芬太尼0.3 ?g/kg， 丙泊酚1～2 mg/kg静脉诱导麻醉， 维持脑电双频指数（BIS）40～60， 罗库溴铵（商品名：爱可松）0.3 mg/kg， 置入喉罩。麻醉维持方案：丙泊酚4～6 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1～0.15 mg/（kg·min）泵注， 维持BIS 40～60， 根据手术需要间断追加罗库溴铵。术中吸入氧气浓度为35%～45%， 2 L/min。手术结束前所有患者静脉注射帕洛诺司琼0.25 mg预防术后恶心呕吐。

A组在术后行超声引导下T5水平单点单次竖脊肌平面阻滞， 在B超引导下使用德国宝雅20G 100 mm穿刺针， 在直视下于T5豎脊肌平面阻滞注入20 ml 0.5%罗哌卡因（商品名：耐乐品）， 竖脊肌平面阻滞操作由技术熟练的同一麻醉医生执行。C组患者不行竖脊肌平面阻滞。患者苏醒后于单独的静脉通道（20G）连接电子自控镇痛泵行静脉自控镇痛（PCIA）， 镇痛泵配方为1 mg/ml的吗啡注射液50 ml， 自控给药剂量（bolus）1 ml， 锁定间隔时间为5 min， 最大输注量为6 ml/h， 不设背景输注量。

1. 3 观察指标及判定标准

1. 3. 1 不同时间镇静评分 记录患者术后T1、T2、T3、T4、T5的Ramsay镇静评分。Ramsay镇静评分标准：0分：焦虑、躁动、坐立不安;1分：合作， 定向感强， 安静;2分：入睡， 可唤醒;3分：入睡， 轻摇肢体， 或轻敲额头， 或大声叫可唤醒;4分：入睡， 强刺激可唤醒， 如捏皮肤;5分：入睡， 怎么刺激都唤不醒[4]。如观察期间患者处于睡眠状态则不进行Ramsay镇静评分， 但要记录患者该时点状态。

1. 3. 2 不同时间NRS评分 记录术后T1、T2、T3、T4、T5的NRS评分， 0为无痛， 10为难以忍受的剧痛[5]。如观察期间患者处于睡眠状态则不进行NRS评分， 但要记录患者该时点状态。

1. 3. 3 24 h内吗啡总用量及满意度评分 满意度评分采用患者主观主诉， 1分：不满意;2分：尚可;3分：满意;4非常满意。

1. 3. 4 不良反应发生情况 不良反应主要包括术后头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制（呼吸<10次/min或者血氧饱和度<90%）、血压下降、神经损伤。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者术后不同时间镇静评分比较 两组患者T1、T2、T3、T4、T5 镇静评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术后不同时间NRS评分比较 A组T1、T2、T3、T4、T5 的NRS评分均低于C组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者术后24 h内吗啡总用量比较 A组术后24 h内吗啡总用量为（2.2±1.3）mg， 少于C组的（6.5±3.8）mg， 差异有统计学意义（P<0.05）。

2. 4 两组患者的满意度比较 A组非常满意度84.0%高于C组的46.2%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。

2. 5 两组患者不良反应发生情况比较 两组不良反应发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。两组均未发生呼吸抑制、血压降低、神经损伤等严重不良反应。见表3。如患者呕吐则予胃复安10 mg肌内注射。

3 讨论

神经阻滞是目前术后镇痛的重要方法之一。本实验通过随机对照的方法， 发现竖脊肌平面阻滞可以为乳腺肿物切除术患者提供良好的术后镇痛。竖脊肌平面阻滞作为新型躯干神经阻滞技术， 目前主流学者认为其作用原理是将局部麻醉药物注射于T5横突上， 局部麻醉药物可透过肋间内肌和肋间外肌， 经过横突空阻滞胸脊神经背侧支和腹侧支的起始部位达到相应镇痛效果， 甚至有一部分阻滞麻药可以到达椎旁区域， 达到抑制内脏痛的效果[6]。竖脊肌平面阻滞具有操作简易且并发症少等优点， 横突的超声图像容易识别， 且横突上无重要血管、神经等分布， 故该阻滞很大程度上降低了血肿、神经损伤、气胸和阻滞失败等不良事件的风险[7， 8]。

阿片類药物是术后镇痛常用药物， 研究表明， 术后增加阿片类药物的用量会导致恶心、呕吐、嗜睡甚至呼吸抑制等不良反应增加[9]。本研究结果显示， A组T1、T2、T3、T4、T5 的NRS评分均低于C组， 差异有统计学意义（P<0.05）。A组术后24 h内吗啡总用量为（2.2±1.3）mg， 少于C组的（6.5±3.8）mg， 差异有统计学意义（P<0.05）。A组非常满意度84.0%高于C组的46.2%， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。两组均未发生呼吸抑制、血压降低、神经损伤等严重不良反应。

综上所述， 乳腺肿物切除术患者采用竖脊肌平面阻滞可以有效减轻术后疼痛及减少术后吗啡用药量， 患者满意度高， 且未发生明显不良反应。

参考文献

[1] 李有辉， 项余华， 曹志得， 等. 超声引导下竖脊肌平面阻滞对乳腺癌根治术后镇痛疗效评价. 浙江临床医学， 2019， 21（3）：398-400.

[2] White PF， Kehlet H， Neal JM， et al. The Role of the Anesthesiologist in Fast-Track Surgery： From Multimodal Analgesia to Perioperative Medical Care. Anesthesia & Analgesia， 2007， 104（6）：1380-1396.

[3] Forero M， Adhikary SD， Lopez H， et al. The Erector Spinae Plane Block： A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain. Reg Anesth Pain Med， 2016， 41（5）：621-627.

[4] Ivanusic J， Konishi Y， Barrington MJ. A cadaveric study investigating the mechanism of action of erector spinae blockade. Reg Anesth Pain Med， 2018， 43（6）：567-571.

[5] Chin KJ， Malhas L， Perlas A. The Erector Spinae Plane Block Provides Visceral Abdominal Analgesia in Bariatric Surgery： A Report of 3 Cases. Reg Anesth Pain Med， 2017， 42（3）：372-376.

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[7] Moussa AA. Opioid saving strategy： bilateral single-site thoracic paravertebral block in right lobe donor hepatectomy. Middle East J Anaesthesiol， 2008， 19（4）：789-801.

[8] Zhang B， Wang G， Liu X， et al. The Opioid-Sparing Effect of Perioperative Dexmedetomidine Combined with Oxycodone Infusion during Open Hepatectomy： A Randomized Controlled Trial. Front Pharmacol， 2017（8）：940.

[9] Tonosu J， Inanami H， Oka H， et al. Factors related to subjective satisfaction following microendoscopic foraminotomy for cervical radiculopathy. BMC Musculoskelet Disord， 2018， 19（1）：30.

[收稿日期：2020-03-03]