床旁即时超声测定肾阻力指数指导急性肾损伤CRRT启动时机的研究

邓文龙 陈丽珍 李俊岭

【摘要】 目的 研究床旁即时超声测定肾阻力指数（RRI）指導急性肾损伤（AKI）患者连续性肾脏替代疗法（CRRT）的启动时机。方法 117例AKI并行CRRT治疗的患者， 根据患者入重症加强护理病房（ICU）时（0）测定的RRI值， 以RRI值0.74为临界值， 分为A组（RRI≤0.74）和B组（RRI>0.74）;再根据入院时RRI及CRRT启动时间分为A 0 h组（RRI≤0.74+早期CRRT治疗组， 30例）、A 48 h组（RRI≤0.74+48 h后CRRT治疗组， 29例）、B 0 h组（RRI>0.74+早期CRRT治疗组， 30例）及B 48 h组（RRI>0.74+48 h后CRRT治疗组， 28例）。比较四组患者不同时间点的RRI及血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血胱抑素C（CysC）、血浆中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）水平及其预后情况。结果 B 0 h组患者CRRT治疗开始后6、12、24、48 h的RRI分别为（0.75±0.04）、（0.72±0.05）、（0.70±0.05）、（0.68±0.06）， 均低于B 48 h组的（0.79±0.03）、（0.76±0.03）、（0.74±0.03）、（0.72±0.03）， 差异有统计学意义（P<0.01）。四组患者的NGAL水平比较差异有统计学意义（P<0.05）;在进一步的多重比较中， B 0 h组患者的NGAL显著低于B 48 h组， 差异有统计学意义（P<0.05）。A 0 h组、A 48 h组、B 0 h组及B 48 h组患者在观察期内分别死亡14例（46.67%）、16例（55.17%）、16例（53.33%）及21例（75.00%）。四组患者生存时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。在进一步的成对比较中， A 0 h组、A 48 h组、B 0 h组患者生存时间均显著优于B 48 h组， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 测定RRI能早期发现肾脏血流动力学的改变， 并能用于指导AKI患者何时启动CRRT支持治疗， 当RRI>0.74时， 尽早启动CRRT可更好地改善患者的预后。

【关键词】 床旁即时超声;肾阻力指数;急性肾损伤;连续性肾脏替代疗法;中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.001

【Abstract】 Objective   To study the timing of continuous renal replacement therapy （CRRT） in acute kidney injury （AKI） under the guidance of renal resistive index （RRI） by point-of-care ultrasound. Methods   A total of 117 AKI patients undergoing CRRT were divided into group A （RRI≤0.74） and group B （RRI>0.74） based on the RRI value measured when the patient entered the intensive care unit （ICU） （0）， with the RRI value 0.74 as the critical value. According to the RRI on admission and CRRT timing， they were divided into A 0 h group （RRI≤0.74+early CRRT treatment group， 30 cases）， A 48 h group （RRI≤0.74+48 h CRRT treatment group， 29 cases）， B 0 h group （RRI> 0.74+early CRRT treatment group， 30 cases） and B 48 h group （RRI>0.74+48 h after CRRT treatment group， 28 cases）. The levels of RRI and blood creatinine （Scr）， blood urea nitrogen （BUN）， blood cystatin C （Cys C）， plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin （NGAL） levels at different time points of the four groups were compared. Results   6， 12， 24 and 48 h after CRRT， RRI of B 0 h group were （0.75±0.04）， （0.72±0.05）， （0.70±0.05） and （0.68±0.06）， which were all lower than those of B 48 h group （0.79±0.03）， （0.76±0.03）， （0.74±0.03） and （0.72±0.03）， and the difference was statistically significant （P<0.01）. There was statistically significant difference in NGAL level in four groups （P<0.05）. In further multiple comparisons， NGAL of B 0 h group was significantly lower than that of B 48 h group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. During the observation period， 14 patients （46.67%）， 16 patients （55.17%）， 16 patients （53.33%） and 21 patients （75.00%） died in A 0 h group， A 48 h group， B 0 h group and B 48 h group respectively. There was no statistically significant difference in survival time among the four groups （P<0.05）. In further paired comparisons， the survival time of A 0 h group， A 48 h group and B 0 h group was significantly better than that of B 48 h group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   RRI can detect the changes of renal hemodynamics in early stage and guide the initiation of CRRT in patients with AKI. When RRI>0.74， early initiation of CRRT can improve the prognosis of patients.

【Key words】 Point-of-care ultrasound; Renal resistive index; Acute kidney injury; Continuous renal replacement therapy; Neutrophil gelatinase associated lipocalin

急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）是由于重症患者多存在高龄、糖尿病、慢性心肺疾病等基础， 在感染、创伤、休克等因素的打击下出现的新发的急性肾脏疾病[1]。AKI的发病率为1%～20%， 其中ICU内的发病率高于一般人群， 其病死率高达50%～60%， 是ICU重症患者的重要死亡原因。连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy， CRRT）是AKI极为重要的治疗措施， 其通过调节患者容量状态、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、改善氮质血症等， 进而可能改善患者预后。但是， 目前临床上对于何时开始CRRT意见不一。近年来床旁即时超声技术被国外发达国家和地区作为重症患者血流动力学监测和器官灌注评估的常规工具广泛应用。研究表明， AKI患者肾血流灌注减少可能远早于血清Scr水平升高及尿量减少等临床表现的出现[2]， 早期发现肾脏血流动力学的改变将有助于AKI的早期诊断， 也为CRRT治疗时机的选择提供了另外一条钥匙。本课题应用床旁即时超声技术在AKI患者CRRT治疗过程中测定RRI， 观察CRRT治疗期间RRI的动态变化， 并比较在不同RRI水平、不同时机开始CRRT治疗对AKI患者预后的影响， 评估RRI在CRRT最佳时机选择中的价值。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年6月～2018年12月在本院重症医学科诊断为AKI并行CRRT的患者117例， 根据患者入ICU时（0）测定的RRI值， 以RRI值0.74为临界值， 分为A组（RRI≤0.74）和B组（RRI>0.74）;再根据入院时RRI及CRRT启动时间分为A 0 h组（RRI≤0.74+早期CRRT治疗组， 30例）、A 48 h组（RRI≤0.74+48 h后CRRT治疗组， 29例）、B 0 h组（RRI>0.74+早期CRRT治疗组， 30例）及B 48 h组（RRI>0.74+48 h后CRRT治疗组， 28例）。四组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。本研究符合医学伦理学标准， 并经医院伦理委员会批准， 所有治疗获得患者或家属知情同意。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准 符合以下3项条件者：①符合AKI的诊断标准;②年龄≥18岁;③行CRRT治疗。AKI定义、诊断标准参照2012年改善全球肾脏病组织（KDIGO）制定的标准， 2012KDIGO推荐， 符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①48 h内Scr升高≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）;②7 d内Scr升高超过基线1.5倍;③尿量<0.5 ml/（kg·h）， 且持续>6 h。

1. 2. 2 排除标准 符合以下条件之一者：①入住ICU时间<48 h;②CRRT时间<12 h;③慢性肾脏病;④合并肝硬化（Child-Pugh C级）;⑤肾脏或肝脏移植病史;⑥怀疑或者明确有肾动脉狭窄;⑦有明确的肾实质及肾动脉损伤;⑧严重基础疾病， 如心肌病、大面积肺动脉栓塞、恶性肿瘤、恶性血液病、结缔组织病患者及免疫抑制剂治疗者;⑨合并严重疾病无法有效治疗， 如活动性出血无法有效止血者， 严重腹腔内感染无法有效引流者;⑩1个月内发生过心脏停搏或心源性休克者;有严重心律失常致血流动力学不稳定;孕妇;脑死亡状态。

1. 3 方法 四组患者均经深静脉置管建立临时血管通路并予CRRT治疗， 且根据患者的不同情况及基础疾病依据相关指南进行标准治疗。

1. 4 观察指标及判定标准

1. 4. 1 CRRT治疗开始后不同时间点RRI   应用床旁即时超声技术测定患者CRRT治疗开始后不同时间点（0及6、12、24、48 h）的RRI。RRI测定方法：尽量在患者血流动力学稳定[在不增加血管收缩药或强心药物剂量或者无需快速扩容的前提下， 平均动脉压（MAP）≥65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）至少3 h]的状态下测定。由超声科医师使用GE Vivid q便携式彩色超声系统完成RRI测定， 其不参与患者诊疗不知晓具体病情。测定时首选右侧肾脏， 若右侧无法进行测量则选择左侧肾脏。

1. 4. 2 CRRT开始治疗时及CRRT治疗48 h后肾功能及NGAL水平 CRRT治疗开始时及治疗48 h后采集患者Scr、BUN、CysC等肾功能指标， 并留取血标本采用酶联免疫吸附（ELISA）测定中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase related lipid delivery protein， NGAL）， 檢测试剂盒为华美生物CUSABIO试剂盒Human NGAL ELISA Kit（Lot：F26012478）， 测定方法严格按照试剂盒说明书操作。

1. 4. 3 预后情况 对四组患者以观察期内生存或死亡作为主要研究终点进行预后分析。

1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;多组比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 四组患者CRRT治疗开始后不同时间点RRI比较 在CRRT治疗开始后四组患者的RRI均随时间的延长呈下降趋势。A 0 h组与A 48 h组患者在CRRT治疗开始后0及6、12、24、48 h的RRI比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。B 0 h组患者CRRT治疗开始后6、12、24、48 h的RRI均低于B 48 h组， 差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

2. 2 四组患者在CRRT开始治疗时及CRRT治疗48 h后肾功能及NGAL比较 四组患者在CRRT开始治疗时Scr、BUN、CysC及NGAL水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;CRRT治疗48 h后， 四组患者的Scr、BUN及CysC水平比较差异无统计学意义（P>0.05）， 四组患者的NGAL水平比较差异有统计学意义（F=3.576， P=0.016<0.05）;在进一步的多重比较中， B 0 h组患者的NGAL显著低于B 48 h组， 差异有统计学意义（P=0.014<0.05）。见表4。

2. 3 四组患者生存情况比较 A 0 h组、A 48 h组、B 0 h组及B 48 h组患者在观察期内分别死亡14例（46.67%）、16例（55.17%）、16例（53.33%）及21例（75.00%）。四组患者生存曲线见图1。四组患者生存时间比较差异有统计学意义（χ2=9.692， P=0.021<0.05）。在进一步的成对比较中， A 0 h组、A 48 h组、B 0 h组患者生存时间均显著优于B 48 h组， 差异有统计学意义（χ2=7.033、4.636、4.697， P=0.008、0.031、0.03<0.05）。

3 讨论

AKI多见于重症患者， 是ICU内常见病。CRRT是AKI的重要治疗措施， 但在临床上何时开始CRRT一直没有定论。研究结果[3]显示， 过早为AKI患者提供CRRT不仅无法提高患者生存率， 甚至还可能加剧肾功能损伤以及医源性并发症的风险。Zarbock等[4]研究结果发现， 早期开始RRT显著减少患者90 d死亡率。而Gaudry等[5]研究结果则得出， 早期开始RRT组与延迟RRT组60 d死亡率无统计学差异。两个高质量随机对照试验（RCT）研究得出截然不同的结论再一次引起学界讨论， 更加精准的CRRT启动时机仍需深入研究， 并且应强调个体化治疗。AKI的发生通常是多种因素综合影响的结果， 血管功能障碍可能在AKI病理生理机制中发挥关键作用[6]。当有效循环血容量不足时， 机体代偿性收缩外周及肾脏血管以弥补血容量不足， 其中肾血管收缩更为明显， 导致血管阻力明显增加。因此RRI的变化与肾灌注密切相关， RRI升高提示肾灌注不足， RRI能用于预测重症患者发生AKI的风险， 有助于实现AKI的早期诊断[7]。Song等[8]研究也显示， RRI结合中心静脉压（CVP）在早期预测脓毒症诱发AKI中具有较高价值。因此， 本研究探讨RRI对CRRT治疗时机的指导意义。

RRI反映了肾血管的阻力状态， 主要通过肾血管多普勒波形分析获得， 能间接获知肾脏血流动力学的特征， 健康人群的RRI值≤0.7， 当RRI超过此值时提示肾功能受损[9]。Haitsma等[10]的研究结果显示， AKI患者与无AKI患者相比入院时RRI更高：0.71（0.69～0.73）VS 0.65（0.63～0.68）（P=0.001<0.05）。AKI 2期和3期RRI显著高于无AKI患者， RRI分别为0.72（0.65～0.80）和0.74（0.67～0.81）， 而AKI 1期无差异。Haitsma等[10]认为， 由于其高特异性， 高RRI可以用作AKI的早期预警信号。国内的研究结果[11]则显示， RRI和AKI严重程度之间存在相关性。此外， RRI还能用于预测重症AKI患者转归。Brown等[12]的研究发现， AKI诊断时的高RRI与ICU内死亡率和ICU出院后持续AKI显著相关。

本研究结果显示， CRRT治疗后AKI患者RRI均随时间的延长呈下降趋势。与Meco等[13]的研究结果类似， 提示随着AKI患者肾功能的恢复， RRI可逐步降至基础水平， 且RRI改变早于肌酐水平的变化。Lerolle等[14]的研究顯示， 以RRI>0.74为临界值， 预测AKI发生的敏感性为75%， 特异性为83%。本研究也以RRI≤0.74或RRI>0.74为A或B组的分组依据。研究结果显示， B 0 h组患者CRRT治疗开始后6、12、24、48 h的RRI均低于B 48 h组， 差异有统计学意义（P<0.01）。提示可能B 48 h组CRRT效果不佳。通过比较各组患者的生存曲线发现， B 48 h组患者的生存预后最差， 提示在RRI较高的AKI患者早期启动CRRT可能会取得更好的治疗效果。

NGAL是一种具有前景的生物标记物， 在AKI中具有较高的敏感性和特异性， 受其他因素干扰小。AKI发生时NGAL是最重要的上调物质之一， 各种原因导致肾小管功能损伤时均可引起NGAL吸收障碍， 从而导致血、尿NGAL水平升高。Shao等[15]的研究显示， NGAL不被CRRT所清除， 提示NGAL可用于反映肾损伤的程度， 并且可在CRRT治疗中动态监测肾功能的改善及评估治疗效果。本研究结果也显示， 在CRRT治疗48 h后， B 0 h组患者的NGAL显著低于B 48 h组， 差异有统计学意义（P=0.014<0.05）。再次提示依据RRI指导AKI患者启动CRRT治疗有较高的临床价值。

综上所述， 测定RRI能早期发现肾脏血流动力学的改变， 并能用于指导AKI患者何时启动CRRT支持治疗， 当RRI>0.74时， 尽早启动CRRT可更好地改善患者的预后。由于本研究为单中心研究， 结果仍需进一步大规模研究证实。

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[收稿日期：2020-04-23]