膈下逐瘀汤加减联合宫腔镜下输卵管通液术治疗输卵管阻塞性不孕症的疗效分析

胡喜姣，李红梅，王晓滨，杨东霞，李兰，孙萌，赵晶晶，刘丽

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

近年来，随着衣原体、支原体等性传播疾病、盆腔炎性疾病反复发作、人工流产等逐年增加，不孕症尤其是输卵管阻塞性不孕症逐年增多，给不孕家庭带来很大困扰。输卵管阻塞可累及输卵管近端、中段、远端，有时可以有多个部位阻塞。宫腔镜输卵管通液术针对每条输卵管给药，效果优于传统输卵管通液术[1]。然而，现代医学的输卵管再通术解决输卵管性不孕之“标实”，中医药采用“整体观念、辨证论治”，解决“本虚”。本研究选用刘丽教授多年经验方膈下逐瘀汤加减，联合宫腔镜输卵管通液术治疗输卵管阻塞性不孕症，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取本院符合气滞血瘀型输卵管阻塞性不孕症患者40例；根据数字表法，将其随机分为观察组与对照组各20例，观察组年龄分布20～37岁,平均年龄(25.3±4.7)岁；病程0.7～5年,平均(2.5±1.2)年；单侧输卵管阻塞8例,双侧输卵管阻塞12例；原发性不孕7例，继发性不孕13例。对照组年龄分布21～38岁,平均年龄(25.7±4.5)岁；病程0.8～4.5年,平均(2.6±1.1)年；单侧输卵管阻塞9例,双侧输卵管阻塞11例；原发性不孕6例，继发性不孕14例。两组患者年龄、病程、输卵管阻塞程度等一般资料进行比较，差异不明显(P>0.05)，具有可比性。

1.2 中医诊断标准

根据《中医妇科学》[2]及《中药新药临床研究指导原则》[3]制定气滞血瘀型不孕症诊断标准。

主症:①婚久不孕；②下腹刺痛或胀痛；③胸胁乳房胀痛。次症:①腰骶胀痛；②经行不畅、经色紫黯或有血块，块下痛减；③肛门坠胀不适感；④精神抑郁或经前情志失常；⑤性交痛。舌脉：舌质暗或紫黯，或舌边有瘀点，苔薄白，脉弦或弦涩。

以上标准主症必备,次症具备1～2项, 结合舌脉可诊断。

1.3 西医诊断标准

依据《妇产科学》[4](第9版)制定输卵管阻塞不孕症诊断标准：①女性无避孕性生活至少12个月而未孕者；②子宫输卵管碘油造影证实输卵管阻塞或积水等；③腹腔镜输卵管通液术证实输卵管不畅或积水；④超声引导下输卵管造影术证实输卵管不畅或积水。

以上条件①为必备条件，其余条件满足一个即可诊断。

1.4 纳入标准

①符合以上中医辨证及西医诊断标准；②男方精液常规正常，性功能正常；③无宫腔镜操作禁忌症者；④能够按疗程完成用药，可随访者。

1.5 排除标准

①中药过敏者；②存在免疫、盆腔结核、排卵障碍、染色体异常、子宫畸形等因素有碍妊娠者；③合并严重心脑血管疾病、造血系统及精神疾病患者；④同时接受其他相关治疗者。

2 治疗方法

两组患者完善术前检查后，于月经干净3～7 d(术前禁性生活)行宫腔镜下子宫输卵管通液术，术后常规抗生素预防感染5 d。观察组患者同时于月经干净第3天开始口服中药膈下逐瘀加减方，早晚各150 mL，连服21 d；连续治疗3个月经周期。治疗期间注意避孕。完成疗程后比较两组中医证候评分、输卵管复通情况及受孕率情况。

2.1 宫腔镜下子宫输卵管通液术

患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，待静脉麻醉显效后，置入窥器，充分暴露宫颈，常规阴道冲洗消毒，置镜，膨宫后，观察宫腔形态、子宫内膜及双侧输卵管开口情况，沿输卵管开口方向缓缓插入导管注入药液(亚甲蓝染色甲硝唑注射液20 mL+地塞米松2 mg)，根据注药时推注的压力，宫腔内是否有亚甲蓝反流及盆腔彩超综合判定输卵管通畅情况。为避免外因影响判定，治疗中保证专人同等环境下操作。

2.2 药物治疗

膈下逐瘀汤加减组成：牡丹皮15 g，赤芍20 g，香附20 g，枳壳15 g，川芎15 g，乌药15 g，桃仁15 g，地龙15 g，延胡索20 g，鳖甲15 g。以上草药均购自于黑龙江中医药大学附属第二医院饮片药局，煎药室统一代煎。

3 疗效指标及评定标准

3.1 中医证候评分标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[3],主症中下腹刺痛或胀痛、胸胁乳房胀痛按无、轻、中、重4个等级分别计为0分、2分、4分、6分；次症各项按无、轻、中、重4个等级分别计为0分、1分、2分、3分；主症积分+次症积分=总积分。

3.2 中医证候疗效标准

无效：疗程结束后症状无减轻或加重，n<30%；有效：疗程结束后症状有一定减轻，30%≤n<70%；显效：疗程结束后症状明显好转，70%≤n<95%；治愈：疗程结束后症状消失，n≥95%。

疗效指数(n)=[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分]×100%[3]。

3.3 输卵管复通疗效标准

阻塞:输卵管注药时阻力较大，亚甲蓝回流宫腔，超声未见液体由子宫角流出，道格拉斯窝无液体；通而不畅:输卵管注药时有一定阻力，少量亚甲蓝回流宫腔，超声可见液体由子宫角流出，道格拉斯窝少量液体；通畅: 输卵管注药时无阻力，无亚甲蓝回流宫腔，超声可见液体由子宫角流出，道格拉斯窝大量液体。

3.4 统计学方法

4 结果

4.1 两组患者治疗前后中医证候总积分情况

两组患者治疗前积分相比，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。与同组治疗前相比，观察组患者总积分极显著下降(P<0.01)，对照组总积分有显著下降(P<0.05)；与对照组相比，观察组总积分下降程度更为明显(P<0.05),见表1。

表1 两组患者中医证候总积分情况(分,

4.2 两组患者中医证候疗效情况

与对照组相比，观察组患者在中医证候疗效方面，总有效率高达95%，有显著性差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者中医证候疗效情况 [例(%)]

4.3 输卵管复通情况

两组患者各有1例因异位妊娠行单侧输卵管切除术，故各组比较输卵管条数均为39条。疗程结束以宫腔镜联合盆腔彩超明确输卵管通畅情况。与对照组相比，观察组的输卵管通畅率显著升高，阻塞率显著下降，总复通数显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者疗后输卵管复通情况比较 [例(%)]

4.4 妊娠率比较

疗程结束后，可备孕者观察组9例，对照组5例，电话随访两组患者6个月内妊娠情况。与对照组相比，观察组患者妊娠率显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者妊娠情况比较 [例(%)]

5 讨论

在对不孕患者进行常规检查时，宫腔镜被认为是评估子宫输卵管造影、阴道超声检查中任何可疑异常的权威诊断工具[5]。宫腔镜下输卵管通液术，不仅是诊断，也是一种治疗。在手术过程中，针对每一条输卵管给药，疗效显著，特别对于单侧输卵管阻塞患者，其作用是传统输卵管通液术无法替代的，并且患者在静脉麻醉状态下行此操作，可以减少由于紧张等因素造成输卵管不通的假象。宫腔镜输卵管通液的同时，还可以评估子宫内膜情况，试管婴儿前宫腔镜常规检查可提高其成功率[6]。王蔼明对继发性不孕症应用宫腔镜下通液,取得良好的疗效[7]。苗艳玲将宫腔镜输卵管通液术与传统输卵管通液术进行临床效果对比，证实宫腔镜下输卵管通液术能够提升疗效，具有较高的安全性，提高妊娠率[8]。

《医宗金鉴》中有云:“或因宿血积于胞中，新血不能成孕……女子不孕之故，由伤其冲任也”。认为瘀血形成，阻塞胞宫脉络，为女子不孕的重要病机。我国首届国医大师班秀文亦认为肝气郁结，瘀阻冲任，胞脉不畅是输卵管阻塞不孕主因[9]。输卵管炎性不孕症的病机关键在于“瘀”[10]。刘丽教授以王清任《医林改错》中膈下逐瘀汤为基础，结合现代临床，在原方基础上加鳖甲、地龙，减当归、红花、甘草形成膈下逐瘀加减方，全方以行气活血药物为主，具有活血逐瘀、破癥消结之功。有人对清代妇科典籍中治疗不孕症的名方进行频数分析及聚类分析显示：活血化瘀药占了相当比重[11]。研究显示，膈下逐瘀汤加减可以明显改善输卵管炎性不孕大鼠血清IL-4、IL-8水平[12]。

本研究结果显示，治疗后，与同组治疗前相比，观察组患者总积分极显著下降(P<0.01)，对照组总积分有显著下降(P<0.05)；与对照组相比，观察组总积分下降程度更为明显(P<0.05)。表明膈下逐瘀汤联合宫腔镜输卵管通液术能够显著改善患者中医证候情况，在中医证候评分方面疗效优于单纯宫腔镜输卵管通液术。与对照组相比，观察组中医证候疗效总有效率高达95%，对照组总有效率65%，有显著性差异(P<0.05)。提示中医辨证论治在证候改善方面疗效确切，患者中医证候的改善，更有利于输卵管的复通与功能恢复，解决“本虚”。与对照组相比，观察组输卵管总复通率82.05%，对照组输卵管总复通率58.97%，差异有统计学意义(P<0.05)。可备孕患者6个月内妊娠率，观察组66.67%，对照组40.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。提示膈下逐瘀汤联合宫腔镜输卵管通液术可显著提高输卵管复通率及妊娠率。陈建凤[13]选用桂枝茯苓胶囊联合宫腔镜输卵管通液术治疗气滞血瘀型输卵管阻塞性不孕症，在临床疗效、输卵管复通率及妊娠率方面取得良好疗效，与本研究结果一致。

综上所述，在治疗气滞血瘀型输卵管阻塞性不孕症过程中采用膈下逐瘀汤加减联合宫腔镜下输卵管通液法，能够提升临床疗效，增加患者治疗后的妊娠成功率，特别针对外地患者，中药口服方便实施，宫腔镜通液操作疗程较短，可临床推广应用。