异常蛋白凝集干扰交叉配血提示确诊1例多发性骨髓瘤

吕晓华

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，是血液系统排名第二位的恶性肿瘤，多发于老年人。常见症状为骨髓瘤相关器官功能损害，即血钙增高、肾功能损害、贫血、出血、骨病及淀粉样变性等靶器官损害相关表现[1]，MM临床表现多样、缺乏特异性，易造成误诊或漏诊[2，3]。因出血或严重贫血的MM患者常需要输血治疗，输血前进行ABO/RhD血型鉴定，抗体筛查和交叉配血，是临床安全、有效输血的保障[4]。MM患者单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白），包裹红细胞表面产生蛋白凝集，可干扰血型鉴定、抗体筛查和交叉配血试验的结果。本病例中，发现蛋白凝集干扰，及时联系临床医师，提示临床行骨髓穿刺检查明确 MM的诊断。

资料与方法

1 临床资料 患者，女，64岁，有“牙龈出血”史5年。4个月前因“肺部感染”、“左侧胸腔积液”、“心包积液”、“胸腰椎骨折”在外院保守治疗。1天前无明显诱因出现牙龈出血不止来我院就诊，同时要求复查胸部情况，收住胸外科。初步诊断：牙龈出血。查体：体温36.5 ℃，心率93次/min，血压126/70 mmHg。皮肤黏膜苍白，无黄染；浅表淋巴结无肿大；左侧呼吸运动减弱，胸部压痛（±），胸廓挤压征（-），左侧叩诊呈浊音，听诊左侧呼吸音减弱； 腹平软，压痛（±），无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常；双下肢无水肿。CT片提示：严重骨质疏松、左侧胸腔中大量积液及腹腔积液。血生化检查：尿素8.56 mmol/L，肌酐129 μmol/L，胱抑素3.95 μmol/L，尿酸521 μmol/L，白蛋白32.2 g/L，球蛋白36.8 g/L。血常规检查：红细胞1.21×1012/L；血红蛋白39 g/L；红细胞压积10.8%；凝血四项：PT 15.9 s，APTT 50.2 s，Fib 1.6 g/L，TT 51.4 s，其余检查结果正常。考虑患者牙龈出血不止、重度贫血，申请输注悬浮红细胞2 U。

2 输血前检测

2.1 标本：EDTA抗凝血中，红细胞具有黏滞性，轻轻倾斜试管红细胞呈线状，加样枪不易吸取红细胞；非抗凝血标本离心后，血清层呈胶冻状，不易分离血清。

2.2 仪器与试剂：TD-A 型血型血清学专用离心机由长春博研仪器公司提供；达亚美血型测试系统，包括专用保温箱和专用离心机由达亚美公司提供；血库专用离心机由珠海贝索公司提供。ABO微柱凝胶血型鉴定卡（批号：20180511）、ABO血型反定型红细胞（批号：20180619），由长春博讯生物技术有限责任公司提供；抗人球蛋白卡（批号：50531.31.14），由BIO-RAD公司提供；抗-A抗-B血型定型试剂（批号：20180617）、抗体筛选红细胞试剂（批号：20186005），由上海血液生物医药有限责任公司提供；凝聚胺介质试剂（批号：118032）由珠海贝索公司提供。

2.3 血型鉴定：微柱凝胶卡血型鉴定,正定型抗-A（4+），抗-B（-）；反定型Ac（±），Bc（2+），正反定型不一致。盐水试管法复查血型见表1。显微镜下见自身对照、A1c、Oc管红细胞呈团块状的凝集，透明光滑、边缘整齐、有折光感。经盐水置换[5]后凝集消失，血型鉴定正反定型一致，确定血型A型Rh（D）阳性。考虑蛋白凝集干扰。

表1 盐水法复查血型

2.4 不规则抗体筛选试验：抗人球卡不规则抗体筛选试验O1（±）、O2（±）、O3（±），凝聚胺、间接抗人球蛋白法，均阴性。

2.5 交叉配血：与A型Rh（D）阳性悬浮红细胞交叉配血，抗人球卡主侧（±），次侧无凝集、无溶血；盐水法交叉配血主侧凝集（±），次侧无凝集、无溶血，盐水置换后主侧凝集消失；凝聚胺及间接抗人球蛋白法交叉配血主、次侧均无凝集、无溶血。发A型Rh（D）阳性悬浮红细胞1袋（2 U）。次日复查血常规：红细胞1.76×1012/L，血红蛋白52 g/L，红细胞压积15.0%，红细胞输注有效。

2.6 及时联系临床医师，告知发现蛋白凝集，建议结合病情行骨髓穿刺检查，必要时进行骨髓活检、免疫固定电泳等相关检查，以协助诊断。

结 果

1 骨髓穿刺示骨髓增生活跃，浆细胞占49%，原始幼稚浆细胞占45%。其形态特点为大小不一，呈多形性，胞浆较为丰富，呈深蓝色或火焰色，可见少许颗粒，多无核周透明带，核偏位，可见双核及多核，染色质呈较细而疏松的网状，可见核仁1～2个，尾部和边缘可见成堆浆细胞。诊断为MM[1]。

2 给予硼替佐米1.3 mg/m2皮下注射，1次/周；地塞米松20 mg第1～4 d静脉滴注，1个疗程为4周，共治疗4个疗程，患者病情缓解；血生化检查：尿素6.32 mmol/L，肌酐78 μmol/L，胱抑素1.11 μmol/L，尿酸302 μmol/L，白蛋白36.6 g/L，球蛋白26.8 g/L，交叉配血试验中未见蛋白凝集干扰。

讨 论

MM发生率约占血液系统肿瘤的10%～15%，占恶性肿瘤的1%[6]。MM是骨髓单克隆性浆细胞肿瘤，由于恶变克隆浆细胞无节制地增生、浸润并分泌大量单克隆免疫球蛋白，骨髓瘤细胞多少不一、浸润程度不同以及脏器受累程度各异等原因，导致本病临床表现多样且缺乏特异性，早期诊断困难， 极易误诊漏诊。曾敏[2]、周靖泳[3]等报道，MM误诊率达55.13%～56.44%，患者多因某一临床表现就诊于骨科、肾病科、呼吸科、感染科、神经科等，甚至可能因多种症状辗转多个专科[7-9]。

MM伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成。血清和/或尿中出现单克隆M蛋白是MM诊断标准之一[1]。M蛋白包裹红细胞表面使红细胞表面负电荷之间排斥力下降，使红细胞发生蛋白凝集，导致ABO血型鉴定正反不符、抗筛阳性及主侧配血出现双群或凝集[10]。姜波等[11]报道，88.4%的MM患者可见成熟红细胞呈明显的蛋白凝集。

红细胞蛋白凝集与抗原抗体引起的凝集反应相似，肉眼难以区分，干扰血型鉴定、抗体筛选和交叉配血结果。可用试管法复查，通过显微镜观察凝集形态、不同温度下反应强度、盐水置换后反应的变化、了解病情病史等方法确定。蛋白凝集有团块状凝集和缗钱状凝集两种形式，并且以团块状凝集为主。在4℃和37℃条件下，凝集强度变化不明显。蛋白凝集的强度多数不会超过1+，在血清或血浆中加入等量生理盐水或盐水置换后可消除。在抗球蛋白或聚凝胺方法中，盐水洗涤或者加入大量低离子强度盐水，能有效排除蛋白凝集引起的干扰，也利于蛋白凝集确认[12，13]。

本例患者有不明原因牙龈出血史5年，4月前肺部感染、胸腰椎骨折，曾就诊口腔科、骨科、呼吸科，一直未明确诊断。在我院胸外科住院期间申请输血治疗。微柱凝胶卡法血型鉴定、抗体筛查及交叉配血时均受到干扰。经盐水法复查，分析原因，确定为蛋白凝集干扰。因蛋白凝集与疾病有密切的相关性，以多发性骨髓瘤的患者占比最大（约41%），其次是骨髓增生异常综合征和巨球蛋白血症[8]。随即联系临床医师，建议结合病情行骨髓穿刺检查，结果显示原始及幼稚浆细胞升高，确诊为MM。患者进行化疗，病情缓解后，输血相容性试验中未出现蛋白凝集干扰。

MM易误诊。而MM分泌的M蛋白可使红细胞形成蛋白凝集干扰血型、抗筛及交叉配血试验结果。因蛋白凝集只是试验过程中的一种现象，并不在检验报告中体现，输血科在试验过程中如发现蛋白凝集干扰，应及时与临床医师沟通，建议根据病情进行骨髓穿刺检查，可协助MM的早诊断、早治疗。

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