后外侧入路双窗固定外踝和后踝治疗三踝骨折64例

张 乐，李 强，陶奇昌，代建昊，常 彬，彭 成

(安徽理工大学第一附属医院，安徽 淮南 232000)

踝关节是人体重要的下肢行走与负重关节。三踝骨折是骨科中常见的关节内骨折，其中后踝骨折是三踝骨折中处理起来最为棘手的骨折，若骨折复位过程中未能达到解剖复位很容易诱发关节畸形和关节不稳等问题，严重者还将会影响到患者的正常行走功能。后踝在踝关节的运动中起着相当重要的角色，其治疗的是否得当将会在一定程度上影响着创伤性关节炎的发生几率。由于后踝周围复杂的解剖结构和较深的位置关系，其暴露和固定起来较为困难。现将我院2018年10月至2019年11月运用踝关节后外侧入路双窗固定外踝和后踝治疗收治的64例三踝骨折患者取得的良好疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组三踝骨折患者64例，其中女性患者28例，男性患者36例;年龄21～70岁，平均年龄42岁。左踝24例，右踝40例，均无皮肤破损。致伤因素:扭伤40例，车祸伤8例，高处坠落伤4例，摔伤12例。手术操作前常规给予拍摄踝关节正侧位X片，同时加做CT平扫+CT三维重建，以便详细精确的了解患者踝关节骨折块大小，粉碎严重程度及位移情况。Lauge-Hansen分型:旋后-外旋型36例，旋前-外旋型20例，旋前-外展型8例，所有患者都为闭合性骨折且受伤时都没有发生踝关节周围神经、血管的损伤。待患者受伤后6～10天，患足皮肤肿胀消退、形成褶皱后方考虑行踝关节的手术治疗。后踝骨折固定方式:空心拉力螺钉24例，支撑钢板40例。

1.2 手术方法麻醉后常规摆侧卧位，手术操作区消毒铺巾后气囊止血带开始充气工作。三踝骨折患者手术操作的先后顺序为外踝、后踝、内踝。踝关节后外侧手术入路是沿跟腱外侧缘与腓骨长短肌后内侧缘作长约8～10cm左右的纵形直切口，切开皮肤后依次逐层分离皮下浅深筋膜，分离过程中注意保护腓肠神经及小隐静脉，由于腓肠神经走向存在高度的解剖变异，须谨慎钝性分离以免损伤腓肠神经。先从外踝后内侧分离出腓骨长短肌，分离过程中注意保护腓骨尖端支持带完好以防腓骨肌腱的撕脱，接着将腓骨长短肌牵向踝关节后侧显露外踝，仔细清理外踝处骨折断端血凝块及嵌插软组织直视下复位，选取长短合适的钢板放置于腓骨后侧或外侧，依次钻孔、攻丝、螺钉固定即可。随后在同一切口内沿腓骨长短肌与拇长屈肌间隙进入，将腓骨长短肌牵向前侧以便充分暴露后踝骨折，仔细清理断端血凝块及嵌插软组织，清理过程中可通过背伸患侧踝关节借助周围软组织及韧带的牵拉帮助后踝骨折块复位。若下胫腓联合完好，在外踝固定之后大多数后踝骨折块能自行复位，然后直视下根据后踝处骨折块的大小、粉碎程度及骨质疏松情况选取适当的螺丝钉或支撑钢板固定，以便恢复关节面的平整。可术中透视确认关节面是否达到完好的解剖复位、踝穴是否恢复正常。固定完成后，可通过向四周活动踝关节检查固定的稳定性。待外踝与后踝操作完成后取下患者前后背的挡板支架，将患者改为仰卧位以便于内踝的操作。对于内踝的骨折可取标准的踝关节内侧切口，通过拉力螺丝钉复位固定。手术完成后，可再次通过术中透视观察骨折断端的对位、对线及内固定安放情况。

1.3 术后处理术后常规使用抗生素一次预防感染，并嘱托患者抬高患肢，行镇痛、消肿、达肝素钠抗凝治疗。术后第一天即可请康复科医师介入治疗，指导患者在疼痛可耐受范围内行足踝和各足趾的功能活动锻炼。术后2个星期进行手术伤口的拆线，并嘱托患者每月来院拍摄踝关节X片1次，直到骨折完全愈合。术后6～8周开始鼓励患者逐步适度下地拄拐不负重行走，至骨折愈合后可完全负重行走。

2 结果

64例患者手术均取得成功，术后随访4～8个月，平均6个月，骨折愈合时间12～24周，平均16周，无骨折不愈合，钢板断裂、螺钉松动，骨折移位等情况，最后一次随访对64例患者行AOFAS踝-后足评分，优32例，良28例，可4例，优良率为93.75%。典型患者影像学资料如图1、2所示。

图1 术前踝关节正侧位片 图2 术后踝关节正侧位片

3 讨论

三踝骨折是踝关节骨折中处理起来较为困难的骨折类型，其发生率约为7%，而孤立性后踝骨折的发生率约为0.5%～1%[1]。在踝关节骨折中对于内踝与外踝的治疗基本上已达成了一致，但由于后踝周围复杂的解剖结构和较深的位置关系，其手术治疗方法尚存在争议。尽管解剖学和生物力学研究提供的证据表明后踝在踝关节结构和稳定性中扮演着重要角色，但有关后踝骨折的手术治疗指征目前仍然未达成共识[2]。后踝骨折块累及胫骨远端关节面前后失状径的百分比常常作为手术干预的参考。当后踝骨折块累及胫骨远端关节面前后失状径的25%以上或者位移超过2mm时，一般建议行踝关节的手术治疗以防关节结构的不稳。但这一手术指征最近受到质疑，因为有研究已经表明即使是很小的后踝骨折碎片对踝关节稳定性也是相当重要的，并且手术适应证已经有所扩大[3]。也有相关文献表明当后踝骨折块大小超过胫骨远端关节面前后失状径的10%时，即需行踝关节的手术治疗。因为后踝骨折常常会造成胫距关节面完整性的破坏从而引起踝关节内受力平衡的改变，导致创伤性踝关节炎的发生[4-5]。最近有关后外侧入路行后踝骨折的治疗在骨科手术中越来越流行[6-8]。传统的后踝骨折的治疗方法是由前向后置入拉力螺钉间接复位固定后踝骨折与后外侧入路固定后踝相比其缺点主要有：(1)当后踝骨折块发生严重的粉碎时，后踝解剖结构的完整性会受到破坏，后踝骨折块不能有效地被间接复位。(2)当后踝骨折块较小时，由前向后置入的螺钉不易牢固的固定后踝关节面。(3)当后踝骨折断端嵌压碎骨块或软组织时常常会引起后踝复位不良，骨折断端不能很好地贴合在一起，此时有前向后置入空心拉力螺钉将不能够很好地固定后踝骨折块。(4)后踝关节面平整性的间接复位次于直视下复位，易出现台阶样改变，造成下关节面复位不良[9-10]。踝关节后外侧入路双窗治疗后踝与外踝是通过将腓骨长短肌牵向前后侧形成两个“窗口”来进行手术操作。对于后踝骨折的处理是通过将腓骨长短肌牵向前侧形成一个“窗口”来暴露后踝，该窗口可以充分、清晰、直观的显露后踝骨折块的大小及移位情况，操作者可以在直视下直接安放钢板或从后向前拧入螺钉对后踝骨折块进行解剖复位与固定，从而避免了螺钉进入关节内的风险，降低了创伤性关节炎的发生率。对于外踝的处理也可通过同一切口进行，术中通过改变牵引方向将腓骨长短肌牵向后侧形成另一个“窗口”来实施手术操作。通过此窗口可充分清晰地暴露外踝骨折，可直接对外踝骨折断端进行处理，极大程度上减少了对踝关节周围软组织的损伤；也可直视下直接将腓骨钢板放在腓骨后方以减少钢板与皮肤软组织的磨损，避免了钢板外露与皮下不适的可能，很大程度上减少了术后相关并发症的发生率。目前，对于后踝骨折的固定主要有松质螺钉和支撑钢板两种固定方式。从生物力学方面来讲，当后踝骨折后下胫腓关节的协同力学将会受到破坏，踝关节的稳定性会明显降低。通过后踝支撑钢板对后踝进行固定，能明显恢复下胫腓关节的稳定性；且对于粉碎性的后踝骨折而言，支撑钢板也表现出更坚强更牢固的固定优势。后踝支撑钢板固定后可使患者更早更安全地进行踝关节活动，能明显减少创伤后踝关节机化和黏连的发生率[11-12]。但也有相关文献表明对于平均高度为19mm的Haraguchi I型后踝骨折而言，后踝解剖钢板固定的强度不如2个平行放置的3.5mm的螺纹螺钉固定强度[13]。Erdem MN等采用后外侧入路治疗40例后踝骨折患者，其中20例采用螺钉固定，20例采用支撑钢板固定，使用AOFAS踝-后足评分系统、踝关节活动度(ROM)和放射学评估作为主要的结果评判，结果显示无论哪种固定类型患者的AOFAS踝-后足评分和踝关节活动度均无显著性差异[14]。总之,对于后踝骨折支撑钢板与拉力螺钉固定的优越性目前尚无明确的定论。

综上所述，经踝关节后外侧入路双窗操作可以有效地治疗后踝与外踝骨折，且该手术入路双窗操作暴露充分、视野清晰、软组织损伤小易于操作者对后踝骨折进行良好的复位和固定，为踝关节骨折患者的治疗提供了一个有效的手术操作途径。