保温温度对老年肝癌患者体温及麻醉恢复的影响

方平，王静玉，符聪

（宁波市医疗中心李惠利医院 麻醉科，浙江 宁波 315040）

外科手术实施过程中患者常因保温措施不到位而出现术中低体温，这会引起一系列的临床变化，影响疗效[1-2]。肝脏是人体重要的产热器官，老年患者行腹腔镜下肝癌切除术更容易出现低体温，致患者术后发生出血、苏醒延迟等严重不良事件，影响术后快速康复[3]。充气式保温系统是英国国家卫生与临床优化研究所唯一推荐的围手术期主动加温设备[4]。术中亚高温治疗可有效保温，提高肿瘤患者免疫力[5]，但临床上对老年患者有效保温温度及持续时间仍有争议。Insler等[6]认为升温仪设定为43 ℃时配合充气式保温毯使用对患者安全且能够有效预防低体温发生，而苑广洁[7]进一步指出，冷环境下的健康志愿者在用43 ℃的充气保温毯覆盖2 h后表示有过热、出汗等不适感；Cobbe等[8]使用Bair Hugger充气升温仪对10名志愿者进行研究，结果发现受试者在设定43 ℃充气保温毯覆盖1 h后并未有明显不适感，且核心温度依然保持正常。基于上述研究，本项目组针对老年患者腹腔镜下行肝癌切除术体温变化的特点，分别设置四种保温策略，通过持续监测患者鼻咽温度变化和麻醉恢复差异，观察并分析各种策略的优缺点以确定此类手术患者最佳的保温策略。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将宁波市医疗中心李惠利医院2018年2月至2018年11月全身麻醉下行腹腔镜肝癌切除术的老年患者共120例纳入研究，其中男79例，女41例，随机分为四组：M组（中档组）、Z1组（综合组1）、Z2组（综合组2）和H组（高档组），每组30例。本研究经我院伦理委员会的审核并批准，充分告知患者关于本研究相关受益及风险信息，患者自愿参加本研究并签订知情同意书。

纳入标准：（1）ASA I～II级，年龄在60岁以上拟于全麻腹腔镜下行肝癌切除术患者；（2）术前未患有体温异常疾病，并且术晨测量患者鼓膜温度在36.5～37.5 ℃；（3）术前鼻咽部无相关疾病或不适；（4）手术时间≥2 h。

排除标准：（1）难以控制的胰岛素依赖性糖尿病（术前血糖＞250 mg/dL）；（2）严重的心血管呼吸系统疾病；（3）已出现严重并发症，如严重低蛋白血症、凝血功能障碍者；（4）甲状腺功能异常；（5）术前体温异常（＞37.5 ℃或＜36 ℃）；（6）术中出现大出血、休克等严重并发症；（7）研究中数据缺失的样本；（8）免疫功能疾病患者；（9）住院期间死亡患者。

四组患者性别、年龄、患者入室时室温的一般资料和切口长度、手术时间等手术相关指标均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 四组患者的一般资料和手术相关指标比较

1.2 术前准备

患者入室前1 h，手术室内温度均调节至22～24 ℃，湿度为50%～60%，所有患者所用静脉输入液体及术中冲洗液均放置于预先设定为37 ℃的手术室温箱（MIR-162，三洋公司）内至少24 h。术中所使用冲洗液均加热至40 ℃。所有患者入室后均仰卧于充气保温毯上（毯子与患者身体间均加铺一层纯棉床单），各组严格按照升温仪使用流程操作将温度调节至所需温度，术后患者出室后撤去保温毯。

1.3 麻醉诱导与维持

患者入室后开放静脉，不用任何术前用药（如阿托品），采用PhilipsMP60监护仪监测心电图、脉搏及血氧饱和度，行桡动脉穿刺术监测有创动脉血压。麻醉诱导采用丙泊酚（阿斯利康制药公司，批号：X25898B，100 mg）1.5～2 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H43033076，0.1 mg）3～5 μg/kg、咪达唑仑（恩华药业股份有限公司，国药准字1010980073，10 mg）0.1～0.15 mg/kg、罗库溴铵（默沙东制药公司，批号：863822，50 mg）1～1.5 mg/kg，1.5～2.0 min后行气管插管，插入气管导管后行机械通气调整潮气量为6～8 mL/kg，呼吸频率为12次/分，吸呼比为1:2，维持呼气末二氧化碳为4.5～6.5 kPa之间。术中均以丙泊酚4～8 mg/kg·h、芬太尼3～4 μg/kg·h、罗库溴铵0.5～1.0 mg/kg·h维持合适麻醉深度至手术结束。

1.4 术中保温方法

所有患者在气管插管的同时将温度探头（深圳美的连医疗电子股份有限公司，型号W0001F，批号：JA20181110009）经右侧鼻孔分放于软腭后侧的鼻咽部，持续监测患者核心温度（鼻咽温）。术前准备过程中尽量减少暴露面积，消毒动作迅速，消毒棉球干湿度适宜，达到消毒又不打湿床单的目的；消毒后即刻铺上无菌巾，术中消毒铺巾裸露时间控制在3 min内；待消毒铺巾后即将室内温度调节至23 ℃，如室温高于手术医师需求可适当降低，但温度不小于22 ℃；台下人员尽量避免进出手术室，减少开门次数以维持室温恒定，术中保持室温在上下1 ℃范围内波动。

保温方法：患者平卧后即开始使用充气式保温毯（full bodymodel 30000，3M公司）和升温仪（Bair Hugger775，3M公司）直至患者出室。

升温仪档位及时间设置如下。M组：自患者平卧至出手术室持续给予38 ℃热空气吹入；Z1组：自患者平卧后先调整加热充气温度为43 ℃热空气吹入1 h后调节为38 ℃的热空气吹入直至手术结束；Z2组：自患者平卧后先调整加热充气温度为43 ℃热空气吹入2 h后调节为38 ℃的热空气吹入直至手术结束；H组：自患者平卧后调整加热充气温度为43 ℃热空气持续吹入直至患者离开手术室。所有患者当体温达到37.0 ℃时，停止升温仅给予保温防止高热。

1.5 观察指标

核心温度：以患者麻醉后测量其鼻咽温度为核心温度，分别记录5个时间点T1：麻醉诱导后，即受试者基础麻醉生效后；T2：手术开始后30 min；T3：手术开始后60 min；T4：手术开始后120 min；T5：手术结束时，即关腹完毕即刻的鼻咽温度。

麻醉恢复情况：记录患者手术结束至苏醒时间、寒战、躁动及发热发生情况。

1.6 统计学分析

采用SPSS 24统计学软件进行分析，计量资料以（ ±s）表示，组间比较采用方差分析，不同时点体温比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者不同时点的鼻咽温比较

各组患者自入室后不同时点测得鼻咽温使用重复测量方差分析：球形检验显示P=0.206＞0.05为通过球形度检验，使用满足球形度检验结果，各组体温随时间逐步呈下降趋势（F= 62.690，P＜0.01），比较有统计学差异；组间与组内的交互作用对体温的影响也有统计学意义（F=5.272，P＜0.001）。

采用LSD法继续对各组行两两比较结果：在T3、T4时点，M组体温与Z1组比较下降了0.328 ℃，比较有统计学差异（95%CI-0.421～-0.236，P＜0.01）。M组体温与Z2组比较下降了0.436 ℃，比较有统计学差异（95%CI-0.528～-0.343，P＜0.01）。M组体温与H组比较下降了0.330℃，比较有统计学差异（95%CI-0.423～-0.238，P＜0.01）。在T5时点H组体温与Z1组比较下降了0.104 ℃，比较有统计学差异（95%CI-0.197～-0.012，P＜0.05）。具体见表2。

表2 四组患者不同时间点体温（℃）

2.2 四组患者麻醉恢复情况比较

Z1和Z2组患者苏醒时间明显短于M和H组，比较有统计学差异（P＜0.01）；Z1组患者躁动发生率小于M、Z2和H组，比较有统计学差异（P＜0.05）；Z1和M组患者的发热发生率低于H组和Z2组，比较有统计学差异（P＜0.05）。具体见表3。

3 讨论

肝癌手术出血多，手术时间长，老年患者麻醉后机体产热减少而散热增加易致机体出现低体温，凝血与抗凝失衡，增加术中出血，因此术中有效的保温措施对手术效果极为重要[9]。老年患者由于机体血液循环慢，新陈代谢率低，自身体温调节能力下降，对冷刺激耐受弱，再加上机体麻醉后产热下降，皮下脂肪少保温差，且对温度变化敏感度差等因素，在相同条件下易发生低体温。另外，由于皮肤消毒、体腔暴露时间长及麻醉抑制等因素，在患者入室后1 h体温下降尤为剧烈，可达1.0～1.5 ℃[10]。术中患者体温若持续低于36 ℃易致儿茶酚胺类物质及糖皮质激素释放增加，干扰机体正常代谢过程，导致呼吸抑制、心动过速、苏醒延迟等并发症出现，严重者可引起伤口愈合延迟，感染风险增加，对预后极为不利[11]。而术中使用充气保温毯过程中如将升温仪的暖风温度设置过低起不到升温/保温作用，而升温仪设置温度过高又易造成体温过高致人体重要脏器氧供/氧耗失衡。

表3 四组患者麻醉恢复情况

本研究使用充气式保温毯为老年患者术中持续保温，将升温仪温度设定为H组（43 ℃）、Z1组（43 ℃1 h后调节为38 ℃）、Z2组（43 ℃ 2 h后调节为38 ℃），M组（38 ℃），四组均能起到良好保温作用。但T1（麻醉诱导后）至T3（手术开始后60 min）阶段，M组体温下降幅度较大，可能主要是与麻醉期间患者的基础代谢率明显降低；麻醉药物对机体体温调节中枢的抑制以及肌肉松驰后热量经外周体表皮肤散失，术前腹部大范围的消毒，术区暴露于环境温度下等多因素有关[12]。而H组、Z1组及Z2组在T1至T2时间点变化趋势相似：下降趋势平坦幅度较小，提示患者入室后1 h内采用一系列的保温的综合措施有效避免麻醉及手术所引起体温剧烈下降。T3（手术开始后60 min）至T4（手术开始后120 min）阶段，Z1组体温逐渐平缓回升且体温相对稳定，基本接近麻醉诱导前体温，提示先将升温仪设置为最高档43 ℃ 1 h后下调致38 ℃的策略有利于预防体温下降。而H组及Z2组由于持续吹入43 ℃暖风时间较长，此阶段体温上升较快甚至有患者出现出汗现象，这与Sessler等[13]对7名男性志愿者进行2 h预保温并监测机体热容量的研究结果一致。该研究对志愿者持续吹入43 ℃暖风后第1小时内，志愿者并未有出汗或不适感；而在第2小时内有一半受试者出现体温升高、出汗等不适感。Sessler认为长时间43 ℃暖风吹入致体温过高反而限制了热交换效率，不利于体温保护。本研究中，T5（手术结束时）H组体温反而低于Z1组、Z2组，其原因可能是体温过高或升高过快时体内负反馈调节启动，机体通过排汗等方式降低体温。因此，从老年患者安全角度出发，将充气保温毯档位设定至43 ℃ 1 h后调节为38 ℃较其他保温策略更为有效。

麻醉恢复方面，尽管这四组保温温度都可以满足老年患者术中保温的需要，但四组麻醉恢复情况的比较具有统计学差异。M组、H组患者苏醒时间明显长于其他两组。Reynolds等[14]认为由于低体温降低了肝脏的代谢率，肌松药和麻醉药的代谢减缓，而使患者的清醒时间明显延长。体温过低时人体内的血流分布会改变，使肝肾血流减少，从而延缓肌松药物的代谢导致患者延迟清醒。本研究还发现，温度过高由于机体出汗致体温下降等原因也会引起苏醒延迟。并发症方面，M组除术中低体温外，术后6例发生寒战，可能是由于设置38 ℃持续保温不足以为机体提供足够的热量抵抗低体温，致骨骼肌热能的诱导增加继而出现寒战。Z1组患者的躁动发生例数均小于其他三组，其发生机制目前尚不清楚，有待进一步研究，可能由于M组，Z2组及H组的不舒适感大于Z1组，患者清醒不完全导致躁动。H组及Z2组患者的发热人数多，可能与没有及时调整充气式升温毯的温度、温度持续上升、造成患者不适、发生热损伤有关。该部分结果也表明Z1组保温组患者的术后复苏状况最佳。

综上，本研究以老年患者肝癌手术的体温保护策略与术后麻醉恢复情况为切入点，试图找出最佳的保温温度和持续时间以指导临床合理的体温保护。研究结果显示，将升温仪先调至高档43 ℃ 1 h后转为中档38 ℃，配合保温毯同时使用可减少患者腹腔镜肝癌手术中低体温的发生，减少患者苏醒延迟的发生，有效减少寒战、躁动的发生，值得在手术室进一步推广应用。