肝脏局灶性结节增生的诊断和治疗

周波，韩少良，陈宗静，孔令铭

（1.温州市急救中心 医务科，浙江 温州 325000；温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000，2.胃肠外科，3.肝胆外科）

肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）是一种临床上比较少见的肝脏良性肿瘤样占位病变[1-3]。尽管本病并非真正的肿瘤，无恶性变，鲜有出血，但由于本病缺乏典型的影像学表现，有时很难与肝细胞癌及肝腺瘤相鉴别，术前确诊比较困难[4-8]。本文对61例经临床及病理证实FNH的临床资料进行回顾性分析，旨在提高对FNH的诊疗水平，减少误诊漏诊。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集温州医科大学附属第一医院1995年1月至2019年12月间行外科治疗的FNH患者61例，其中男28例，女33例，平均年龄为35.6（14～61）岁。所有病例均经病理学诊断为FNH。本组病例均为单发结节，其中位于肝左叶21例，肝右叶40例，病灶平均直径为4.3（2.5～8.0）cm。

1.2 临床表现及实验室检查

本组42例（68.9%）无临床症状，经体检影像学检查发现肝脏占位病变；而其余19例（31.1%）有临床症状，主要表现为上腹部不适或疼痛。既往乙型肝炎病史5例，口服避孕药病史1例。实验室检查提示肝功能、AFP及CA199均在正常范围内，HBsAg阳性9例，HBsAb阳性7例。

1.3 病理学诊断

所有病例均经一位病理科主任医师再次复核病理切片进行质控。

2 结果

2.1 影像学检查结果

所有病例均实施腹部超声检查，表现为低回声病灶48例（78.7%），高回声结节13例（包括星状瘢痕图像6例） （21.3%）。CT检查表现为低密度病灶47例（77.0%），等密度病灶14例（23.0%），其中中央瘢痕组织延迟强化9例（0.1%）。MRI扫描表现为T1WI呈低信号或稍低信号35例（57.4%），T2WI呈均匀的等信号或稍高信号26例（42.6%）。典型FNH的腹部超声、CT及MRI影像如图1所示。

图1 典型FNH的超声、CT、MRI影像及病理图

2.2 病理学检查结果

肉眼剖面为黄褐色或黄白色、质地韧实结节、边界清晰，病灶内见放射状纤维组织3例。镜下见肝细胞大量增生，被纤维结缔组织增生分隔而呈结节状，周围见炎性细胞浸润，未见明显细胞异型及核分裂像。免疫组化染色CD34阳性、Masson染色为间质下组织增生阳性。另外，伴轻度肝硬化2例、合并脂肪肝3例。见图1F。

2.3 手术情况与并发症

本组病例均实施外科手术，其中开腹手术22例及腹腔镜手术39例，具体手术方式包括肝肿瘤剜除术35例，肝不规则切除术22例，左半肝切除术2例及肝段切除术2例；其中6例实施联合切除术（肝囊肿开窗术1例、腹腔镜胆囊切除术4例及卵巢囊肿剥离术1例）。术后出现并发症共3例，包括胆漏、切口感染及肺部感染各1例，经对症处理后痊愈，无死亡病例。

2.4 随访情况

通过门诊复诊及电话随访术后随访1～10年（中位时间4.6年），其中失访6例（9.8%），其余55例（90.2%）均获得随访，未发现肿瘤复发及恶性变。

3 讨论

肝脏局灶性结节增生（FNH）是一种临床上比较少见的肝脏良性病变，其发病率仅次于肝血管瘤，约占肝脏原发肿瘤的8%[1-3]。FNH的发病机制尚不清楚，多数学者认为FNH是肝实质对先天性动脉畸形的一种增生型反应，而不是真正意义上的肿瘤，其发生可能与口服避孕药有关[2-5]。

3.1 FNH的临床特征

FNH男女均可发病，特别是30～40岁的年轻女性高发，多数患者无临床症状，仅在体检或外科手术时偶然发现，少数患者可有右上腹胀痛不适等。Naganuma等[1]分析53例FNH（59个病灶）的临床资料，发现男女发病率相差无几（30:23）。黄俊等[2]分析38例FNH的临床资料，发现30例（78.9%）年龄＜40岁，26例（68.4%）无症状，32例（84.2%）例肝功能正常，所有病例AFP均阴性。本组无临床症状、经体检影像学检查发现肝脏占位病变42例（68.9%），而伴有上腹部不适或疼痛等症状仅有19例（31.1%）。

一般FNH实验室检查无任何特殊发现，仅少数病例因其肿块压迫肝胆管，可引起肝功能异常，但AFP、CA199等肿瘤标志物指标亦为阴性，这有助于与肝细胞癌等相鉴别。本组5例存在乙型肝炎病史，1例有口服避孕药病史。实验室检查提示肝功能均在正常范围内，AFP及CA199均正常。

3.2 FNH的影像学检查

由于缺乏特异性临床表现及肿瘤标志物，FNH临床诊断主要依靠影像学检查，但目前常用的B超、CT及MRI等的诊断敏感性及特异度均不高，常因其难与肝腺瘤及肝血管瘤等相鉴别而误诊，从而选择不恰当的手术切除或介入治疗，给患者带来了不必要的创伤。Negrão de Figueiredo等[8]对244例常规超声检查可疑FNH病例实施超声造影检查，结果发现221例是FNH，超声造影的敏感性及特异性分别为97%及76%。本组所有病例均实施腹部超声检查，表现为低回声病灶48例（78.7%），高回声结节13例（21.3%），没有病例实施超声造影检查。

CT扫描病灶呈等密度或低密度，中心伴更低密度；动脉期病灶均匀强化，边界不光滑，病灶中央瘢痕区呈放射状低密度区；门静脉期及延迟期病灶强化明显减退，但中央瘢痕组织延迟强化[8-11]。Xu等[9]认为联合光谱CT及血清AFP可提高FNH的诊断率。本组病例均实施CT扫描，表现为低密度病灶47例（77.0%）及等密度病灶14例（22.9%），后者包括病灶中央瘢痕组织延迟强化9例。

MRI检查常表现为T1WI呈低信号或稍低信号，T2WI呈均匀的等信号或稍高信号，门静脉期及延迟期病灶强化明显减退。另外，尤其以钆作为造影剂的MRI检查可以提高FNH确诊率。Sannier等[10]发现FNH病例MRI诊断的病理诊断符合率为75.6%、且敏感性为97%。本组病例MRI检查表现为T1WI呈低信号或稍低信号35例（57.4%），T2WI呈均匀的等信号或稍高信号26例（42.6%）。

3.3 FNH的手术适应证与治疗方法

由于FNH具有生长速度缓慢及无恶变危险的特点，少数病例甚至可出现自发缩小情况。因此，对于FNH是否选择手术切除仍存在较大争议，不少学者建议对已经确诊但无症状且病灶较小FNH可以密切随访观察，暂不做处理[5-10]。

结合文献报道和作者经验，如果出现以下情况时应考虑采用手术治疗：（1）诊断不明确且病灶进行性增大，也无法排除恶性肿瘤者；（2）虽然明确诊断为FNH，伴有上腹部疼痛等症状而影响生活质量且肿瘤直径＞5 cm者；（3）随访中发现肿瘤短时间内进行性增大者（每年增长＞5 cm）；（4）合并其他需要手术处理的上腹部疾病者，如胆囊结石等；（5）压迫门静脉而引起门静脉高压或压迫下腔静脉FNH者；（6）乙型肝炎表面抗原检测结果阳性的患者；（7）对于口服避孕药的患者，可以先停药，待病灶缩小后再切除[4-8]。

手术切除方法以局部切除、肝段切除或肝叶切除为主，对于较大的难以切除的肿瘤可以先行肝动脉结扎或栓塞控制症状，待肿瘤缩小后再行二期切除。也可选择B超引导下经皮射频消融、腹腔镜下射频消融等治疗方法。本组病例均实施外科手术，其中开腹手术22例，腹腔镜手术39例，具体手术方式包括肝肿瘤剜除术35例（开腹手术12例，腹腔镜手术23例），肝不规则切除术22例（开腹手术6例，腹腔镜手术16例），左半肝切除术2例及肝段切除术2例。

Perrakis等[6]回顾性分析107例FNH的随访资料（中位随访113个月），其中手术组98例，观察组107例。发现手术组有12例术后发生并发症，无手术死亡病例，且92%手术病例的症状减轻；而观察组有9例（13%）症状增多，仅3例（4%）肿瘤明显增大。Perrakis等[7]报道293例FNH的术后并发症发生率是13%，认为外科切除术是治疗FNH的安全有效手段。李智宇等[11]报道72例手术切除FNH术后随访6～96个月，无一例死于原发病，l例3年后复发，未予特殊处理。Weimann等[12]报道150例FNH的32个月随访资料结果，80%病例未发现肿瘤增大及7%病例肿瘤缩小，并无肿瘤破裂及恶变。本组病例术后随访1～10年（中位时间4.6年），除失访6例（9.8%）外，其他55例（90.2%）未发现肿瘤复发及恶性变。

综上所述，联合多种影像学检查方法可提高FNH术前诊断率，手术切除不仅安全而且可获得良好的效果。