新型冠状病毒肺炎疫情下严重肝外伤的救治体会

王小文，张媛，杨林，张成

（1.咸阳市中心医院 肝胆外科一病区，陕西 咸阳 712000；2.厦门大学 医学院，福建 厦门 361005）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）于2019年12月在武汉爆发，由于疾病的高度传染性及致病性，不仅在国内广泛传播，国外也已呈大规模爆发。COVID-19按照我国《中华人民共和国传染病防治法》将其定义为乙类传染病，现阶段按甲类传染病防治[1]。肝外伤是腹部损伤中病死率最高的急腹症之一，单纯的肝外伤病死率可达10%，合并其他脏器损伤的严重肝破裂伤病死率更高[2]。对于严重肝外伤，现有的以手术为主的救治模式成功率较低，而导管动脉内栓塞术（TAE）等介入微创外科技术，因其可明显提高肝外伤救治的成功率而逐渐被应用于临床。面对疫情，严重肝外伤的救治应在防护、安全、微创的原则下制定手术方案，而TAE能发挥其独特优势作用。本文主要介绍笔者在COVID-19疫情下严重肝外伤患者的救治的体会。

1 临床资料

1.1 一般资料

2020年2月20日至2020年3月5日咸阳市中心医院收治3例严重肝外伤患者。2例患者为急诊车祸伤入院，查体：神志尚清，生命体征不稳，休克体征。腹部膨隆，皮下淤青，压痛、反跳痛明显，轻度肌紧张，肠鸣音弱。急诊行腹部CT检查提示肝破裂，腹部穿刺检查均抽出不凝血。1例患者因2 m高处坠落伤入院，查体：神志清楚，生命体征不稳，休克体征。胸、腹皮肤擦伤。腹部膨隆，压痛、反跳痛不明显，轻度肌紧张，无明显肠鸣音。急诊行胸、腹部CT检查，提示肺部少量渗出，肝破裂，腹部大量积液。腹部穿刺检查抽出不凝血。

1.2 处置方式

1.2.1 院前肝外伤救治及COVID-19排查：院前急救人员均采用3级防护，依托120院前急救系统，迅速评估3例患者病情，予监测及维持生命体征、抗休克等急救治疗。按照国家要求，全力以赴做好院前疫情防控工作。120急救人员对3例患者的COVID-19接触史进行初筛和排查，并通过4G信号通讯软件提示3例患者院前情况并作报警提示判断，通知肝胆外科等相关专业人做好绿色通道及急救准备。

1.2.2 个体化综合诊疗：肝胆外科医师接诊患者，结合患者个体病情及COVID-19接触史对其进行全面、系统评估。疫情期间收治的3例患者，按照COVID-19第六版诊治方案[1]，可排除为COVID-19疑似/确诊病例；依据美国创伤外科学会（AAST）肝外伤分级标准，结合腹部CT检查显示3例患者均为III级以上严重肝外伤，临床初步诊断为“（1）腹部闭合伤，严重肝外伤；（2）失血性休克；（3）胆汁性腹膜炎。”经保守治疗无效，且生命体征不稳，结合血管造影检查综合判断，予急诊行TAE。针对腹腔积血情况，在彩超引导下行腹腔穿刺置管引流术。见图1。

图1 其中1例肝外伤患者的影像学资料

1.2.3 术后管理：术后患者安返病房，复查体温，1例患者连续2次测量体温38.5 ℃以上，血常规白细胞计数轻度升高，无明显呼吸道症状，复查胸部CT无明显异常，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性，可排除COVID-19。3例患者术后予抗生素预防感染，输血、补液等对症支持治疗，患者症状逐渐改善，体温恢复正常，血常规指标恢复正常，无明显再出血征象。

2 讨论

COVID-19疫情期间，医院门急诊及120是患者入院的第一道门槛，特别是针对严重肝外伤等危重患者，既要科学防控COVID-19，又要快速运送和诊疗，以免耽误病情。我院充分依托120院前急救系统（包括120急救中心、肝胆外科及介入科医师等），迅速对本文3例患者有无COVID-19患病史或接触史进行筛选、排查，并对其伤情进行早期预判及必要的救治；与此同时，向院内报警提示该3例患者的院前情况，通知院内急救团队快速做好绿色通道及急救准备。急救团队实现了在全力以赴做好疫情防控的同时，及时、有效地对该3例严重肝外伤患者进行院前、院内分级诊治，为其进一步手术治疗提供了条件和术前准备。

肝外伤病情依据美国创伤外科学会（AAST）肝外伤分级标准进行快速进行伤情判断。对于COVID-19疑似/确诊病例，III级及以上严重肝外伤患者，综合评定病情，经保守治疗无效后按照医院COVID-19手术管理规定合理安排急诊手术，做好空气、飞沫及接触隔离工作。所有医护接诊及手术相关人员均采用3级防护，急诊手术室选择疫情专用负压手术间进行，同时手术室出入口进行严格隔离把控，术后患者转移至专用术后隔离病房。本文3例患者伤情，均为III级以上严重肝外伤，已基本排除COVID-19，只需按照手术危急管理方案安排急诊手术。针对III级以上严重肝外伤的救治，目前临床上多采用开腹清创缝合、肝动脉结扎、肝切除、纱布填塞等传统外科手术方法，但患者往往伤情严重，器官功能已接近生理极限，而采用上述传统手术方法，易对患者造成第二次打击，且手术止血难度大，同时易引起机体免疫抑制，极易出现低温、凝血功能障碍、代谢性酸中毒等“死亡三联征”。随着人们对肝损伤修复机制认识的逐步深入、介入微创技术的成熟及数字减影设备的发展，应用微创介入治疗严重肝外伤逐渐成为了临床重要的治疗手段。

微创肝动脉介入栓塞（TAE）由于其创伤小，同时可完成肝破裂出血的诊断和治疗，故适用于严重创伤且状况很差的患者，符合损伤控制的理念[3]。对于创伤性肝破裂出血介入治疗的操作时机和指征，以往认为应选择生命体征稳定，或者经输血、输液等保守治疗后患者生命体征稳定，且不伴其他脏器损伤者。但最近的研究表明，在血流动力学不稳定的患者中，TAE也可以有效地进行，并且成功率可达90%[4-5]。TAE是迅速止血的重要措施，只有在出血动脉栓塞后，患者的血压才能经过输血、输液来恢复和稳定，为进一步治疗赢得时间。故一旦CT扫描提示肝脏裂伤，应尽快行血管造影，如发现肝动脉损伤征象，则应对损伤血管予以栓塞。对血压不稳定的患者，应在输血、输液、注射升压药物等抗休克治疗的同时行血管造影及栓塞。另外，TAE选用的栓塞剂具有容易获得、价格低廉、便于普及应用、减少治疗费用等特点。同时，且因其无绝对禁忌证，对严重创伤者，可以在输血输液等抗休克治疗的同时进行介入治疗的优点，符合COVID-19疫情期间安全、防护、微创的理念，值得推广。本文3例患者均为III级以上的肝外伤，腹腔大量积血并有腹膜炎体征，考虑患者病情危重，呈休克体征，血流动力学不稳，腹部CT提示肝裂伤，行DSA提示肝动脉损伤，遂予抗休克的同时急诊行TAE。

严重肝外伤的并发症包括坏死组织继发感染、脓肿、腹腔积液、胆漏等，临床上处理较为棘手。超声/CT不但可以评估伤情，了解肝损伤变化，推测出血速度和判断出血量的增减，还可以对上述并发症进行动态的观察和评估，为下一步治疗提供依据。TAE术后腹腔内游离积血，会继发感染或引起麻痹性肠梗阻，此外，大量的腹腔积血可引起腹腔间隔室综合征，超声/CT引导定位下反复穿刺置管可引流腹腔积血，并可判断是否存在继发出血或再出血。而针对术后出现的如脓肿、胆漏等并发症，通过行超声或CT引导下还可以进行穿刺抽吸，且在穿刺抽液后进行细菌学检查，有助于选择敏感的抗菌药物。所以，超声/CT引导下经皮穿刺置管引流治疗TAE术后并发症，是一种微创、有效、简便的方法。本文的3例患者腹腔均有大量积血，我们在彩超引导下采用“8 Fr猪尾巴管”穿刺置管引流腹腔积血。针对引流装置我们还可根据积液、积血量的多少选用深静脉导管，甚至采用腹腔镜的穿刺鞘穿刺放置粗管等。