胆囊癌根治术后并发乳糜漏一例

拜云虎，郭宁辉，孔二亮，王全晖

（联勤保障部队第九八八医院，河南 郑州 450042，1.普外科，2.麻醉科）

乳糜漏（chylous leakage，CL）是由乳糜池及其主要分支损伤造成的淋巴液外漏，最常见的原因为医源性损伤[1]。CL伴随蛋白质和淋巴细胞外漏而导致营养不良和免疫功能降低[2]。CL可导致血容量减少、电解质失衡、营养不良、切口愈合延迟、免疫功能低下，甚至严重的败血症和死亡[3]。CT还可导致乳糜性腹水，即为腹膜腔内富含甘油三酸酯的液体积累。既往研究表明腹主动脉手术（0～1%）和伴有腹膜后淋巴结清扫（2%～7%）的肿瘤外科手术与CL发生具有密切关联[4]。医源性CL是一种罕见且常常可危及生命的严重并发症，在颈淋巴结清扫术中发生率高达1.0%～2.5%，其中约75%的病例发生在左侧颈淋巴结清扫术中，分析其原因主要与胸导管位置密切相关[5]。而胆囊癌根治术后出现CL病例十分罕见，具体发病病例目前仍无相关统计数据，现将一例开腹胆囊癌根治术后出现乳糜漏报道如下。

图1 上腹部CT平扫示胆囊占位，增强期明显强化，门脉期快速强化减弱。

病例

患者女性，76岁，BMI 24 kg/m2，因“体检发现胆囊占位1周”于2019年11月18日入我院，入院体格检查：未见阳性体征。实验室检验：血尿便常规、肝、肾功能、生化、肿瘤标志物、凝血等均未见异常，血管内皮生长因子：220.49 pg/mL。彩超提示：胆囊壁实性占位性病变（2.5 cm×1.5 cm）。腹部CT示：胆囊占位（见图1）。

患者于2019年11月25日在全麻下行开腹胆囊癌根治术。术中行胆囊切除术后送冰冻病理检查，报恶性且已浸及肌层（T2），遂行胆囊癌根治术：淋巴结清扫+切除距离胆囊床2 cm肝组织。清扫的淋巴结范围：8a（肝总动脉前）、8p（肝总动脉后）、12a（肝动脉旁）、12b（胆总管旁）、12c（前哨淋巴结）、12p（门静脉后）。术后常规病理结果回报：胆囊粘膜内见一菜花样肿物，直径2 cm。提示：（1）胆囊中分化腺癌，癌组织浸润至胆囊肌层，胆管切缘未见癌细胞，脉管未见癌（见图2a）；（2）肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结均未见转移（0/17）；（3）肝组织未见癌，汇管区可见慢性炎细胞浸润。免疫组化结果显示：CD34（血管+），CEA（-），CK8/18（+），D2-40（-），EGFR（-），EMA（+），HER-2（-），Ki-67（+40%），p53（+） （见图2b）。患者术后给予止血、抗炎、抑酸、保肝、补液、补充电解质、维生素等处理。并在术后第1、3、7天定期检测肝功能、肾功能，电解质、血糖、血常规，无明显异常结果，未出现水电解质平衡紊乱，无发热、腹腔感染表现。第2天腹腔引流液量约45 mL，引流液由红色逐步变为淡红色，体温正常，腹部查体无压痛、反跳痛。第3天嘱患者进少量全流食后，腹腔引流液骤增至350 mL以上，引流液颜色淡红中伴有乳糜色，略浑浊，考虑为乳糜漏，遂行引流液乳糜定性试验为阳性，复查肝功能、肾功能、电解质、血糖、血常规，无明显异常结果，嘱患者禁食水。第4天患者腹腔引流液仍为乳糜色，遂嘱患者高蛋白、低脂、清淡流食，加强营养摄入量及维持水、电解质平衡，同时保持引流管通畅。第7天复查肝肾功能、电解质、血糖、血常规，无明显异常结果。第10天腹腔引流量逐渐减少，每日引流量约100～180 mL，为淡乳糜色。行腹腔彩超检查，未见明显腹腔积液。继续保持引流管通常引流，嘱患者清淡饮食。第22天时引流液由100 mL左右锐减至10～20 mL，给予间断夹闭引流管1 d，患者无明显腹部不适，查体未见阳性体征，复查腹部彩超提示未见明显腹腔积液，遂观察1 d后拔除引流管。

图2 组织病理图片（×40）

讨论

乳糜漏多发生于头颈部外科、腹部血管、腹膜后等较大型的手术中，而胆囊癌根治术后发生乳糜漏的报道极少[6]。笔者查阅国内外相关资料，在胆囊癌手术后并发乳糜漏目前尚未见相关报道。从理论上分析，术后乳糜漏的发生多为术中损伤淋巴管（结）所致。本例患者施行开腹胆囊癌根治术的手术操作遵循中国2015版胆囊癌诊治和治疗指南，手术过程中肝十二指肠韧带及肝动脉旁淋巴结清扫过程中严格按照钳夹、切断、缝扎或结扎的方法进行（部分离断使用超声刀），手术中术野暴露清晰，脉管进行骨骼化，术中在肝十二指肠韧带内未见明显肿大的淋巴结（12c组前哨淋巴结也并未见肿大），术中使用超声刀确切予以清扫淋巴结，未见明显的出血。术后出现乳糜漏可能原因如下：（1）可能术中清扫12组、8组淋巴结时使用超声刀凝固不充分；（2）术中操作意外损伤周围淋巴管；（3）线结结扎不确切或者术后脱落；（4）患者存在解剖异常的淋巴管。

乳糜漏的当前治疗主要包括保守疗法、手术结扎或修复、介入放射疗法。在大多数情况下，保守治疗足以控制大部分乳糜渗漏，如：局部加压敷料，使用中链甘油三酸酯或无脂肪饮食进行饮食方面的调整，以及生长抑素类似物（例如奥曲肽）的药物治疗[7]。但是，另外一小部分发生大量乳糜瘘的患者对保守治疗无反应，通常需要导管栓塞，淋巴管造影，胸腔镜导管结扎手术或腹膜分流术等外科手段进行干预[3，8]。近几年有德国研究者提出使用放射疗法[9-10]、以及荧光显微镜[11]治疗难治性的乳糜漏，效果较佳。

尽管乳糜漏的发生率较低，但这种并发症会延长住院时间，增加继发性疾病的发病风险并降低患者的生活质量，从而对患者产生负面影响。乳糜漏主要原因是术中清扫淋巴结导致，因此术中清扫淋巴结和淋巴管时一定要确切，是否需要线结+超导离断双重预防淋巴漏，值得每一位临床外科医师思考。本文提供一例临床罕见的胆囊癌根治术后淋巴漏，为广大临床外科医师提供借鉴。