个案式营养管理模式对维持性血液透析患者营养状况的影响

杨艳红 吴秀花 张 颖▲

1.山东省滨州市中医医院，山东滨州 256603；2.滨州医学院附属医院肾内科，山东滨州 256600

尿毒症是慢性肾脏病变患者终末期阶段，临床症状以综合特征为主，主要为脏器功能改变及营养元素代谢紊乱为主[1]。维持性血液透析能够清除体内有毒物质，多余水分，保持内环境稳定，缓解临床症状，延长患者生命及改善生命质量，是尿毒症主要的治疗手段[2]。营养不良和代谢紊乱是影响慢性肾脏病患者预后的重要因素，与患者的死亡密切相关[3-4]。维持性血液透析会加重或者造成营养不良的发生，营养不良是影响患者病死率的独立危险因素[5]。本研究采用个案式营养管理模式为患者制定营养方案，并且根据患者病情变化动态性调整，在临床上收到一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月～2019年10月我科收治的85例尿毒症维持性血液透析患者，随机将其分为观察组与对照组，观察组43例，男26例，女17例；年龄43～82岁，平均（57.3±11.1）岁；病程1～5年，疾病类型：多囊肾5例，慢性肾小球肾炎19例，糖尿病肾病10例，高血压肾病9例；每周透析3次，每次4小时。对照组42例，其中男23例，女19例，年龄42～81岁，平均（56.7±12.0）岁，病程1～5年，疾病类型：多囊肾4例，慢性肾小球肾炎21例，糖尿病肾病11例，高血压肾病6例；每周透析3次，每次4小时。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。纳入标准：患者神志清、病情稳定，无感染症状，无肿瘤患者。排除标准：神志不清、重要脏器功能严重障碍（心、脑、肝）；急性感染等。均以前臂内瘘为血管通路，患者及家属知情同意并签字 。

1.2 方法

对照组患者给予常规营养管理，患者入院后由分管护士介绍住院环境，指导患者正确饮食方法，根据患者病情制订饮食，发放饮食指导单。患者可以随时提出自己的疑问，由分管护士负责解答。观察组患者在常规营养管理的基础上实行个案式营养管理模式，干预时间为3个月，具体措施如下。（1）健康教育。组建营养管理团队：由护士长任团队管理组长，组员为3名管床主治医师、3名分管护师、1名临床营养师组成个案营养管理团队。所有成员均是科里的业务骨干，对患者和蔼亲切。团队人员均进行肾病营养治疗指南及相关知识培训，培训后通过考核均为优秀。团队成员工作分工具有一定的倾向性，由组长负责协调组内成员之间的合作，管床主治医师负责患者透析及药物方案调整，分管护师负责制订个体化营养方案，营养医师负责修改，并与分管护师一起参与患者饮食指导。健康教育内容：为观察组每位患者建立营养档案，包括一般人口学资料（年龄、性别、病情、文化程度、费用形式等）、营养指导单、数据评估单（SGA单、生化检测单、体格检测单）等；分管护士及营养医师担当教育者，教育时间一般5次，每次30min。根据营养指导单进行一对一教育，每天一个主题，如什么是碳水化合物，那种食物含碳水化合物多、透析患者应该吃什么样主食等，教育形式多种多样，以PPT讲课形式向患者及家属传授肾病相关知识，强调合理膳食重要性，充分认识营养状况与临床预后相关性，增强自我管理意识；第二天了解患者营养知识掌握情况，进行问题解答及新知识的讲解，循序渐进不急于求成。患者入院一周内基本掌握饮食方法、饮食量及疾病的基本情况，并且能够遵照执行；为了保证患者院外饮食依从性，出院后一般通过微信、视频等形式与患者沟通，嘱患者记录好食物名称、量、烹饪手法等通过微信上传，根据患者疾病症状及各项监测结果，动态性调整饮食方案。（2）个案式营养食谱制订。根据《慢性肾脏病患者膳食指导》[6]给予观察组患者制订个案式饮食计划如下。碳水化合物供给：保证每日总热量，成年人一般30～35kcal/（kg·d），根据患者身高、体重计算总热量。碳水化合物占每日总热量的55%～65%，糖尿病肾病的比例可稍低些，每天主食大概需要250～400g。对于总热量摄入不足60%患者，可给予肾病型营养制剂口服补充。蛋白质供给：维持性血液透析患者蛋白量按每日1.0～1.2g/kg。优质蛋白量约占1/2，如以瘦肉、牛奶、鸡蛋等食物为主。根据患者透析次数、时间、体重等计算出所需蛋白量，根据《食物成分表》具体到患者每日每餐高蛋白食物所需名称、数量。脂肪供给：慢性肾功不全患者脂肪代谢异常，常伴有高脂血症。脂肪供给约占总能量25%～35%，饱和脂肪酸＜10%，不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比例约为1～1.5∶1，减少动物脂肪的摄入。无机盐、维生素供给：根据生化检测结果调整无机盐需求，保证水、电解质平衡。为方便患者对食物选择，饮食指导单列出高钾、低钾、高钙低磷、高钠、低钠食物。根据患者水肿、血压、电解质情况做出调整。适量多进食含B族维生素及维生素C高的食物。水供给：维持性血液透析患者一般不控制水摄入量，入水量为前一天出水量增加500mL，记录患者24h出入量。

1.3 观察指标

1.3.1 主观整体评估[7]PG-SGA（patientgenerated subjective global assessment）是 改 良 版SGA（subjective global assessment）发展来的。主要分为患者自评表与医务人员评估表。0～1分为营养良好；2～3分为可疑营养不良；4～8分为中度营养不良；≥9分为重度营养不良。

表1 两组患者临床生化营养指标比较（x ± s）

表2 两组患者身体测量营养指标及PG-SGA评估比较（x ± s）

1.3.2 体格检测评估身体质量指数（BMI） 用电子秤测量患者身高、体重、读取体重指数。上臂肌围（MAC）：用软尺绕患者上臂中间一圈，读取数值。三头肌皮褶厚度（TSF）：按照要求用皮褶厚度仪检测，连测3次,取平均值。

1.3.3 生化检测评估 清晨由护士抽取患者空腹血，及时送到化验室，检测血红蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、总蛋白（TP）、前白蛋白（PAL）、白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）等营养指标。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0软件进行所有数据统计分析。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床生化营养指标比较

两组患者干预前各项临床生化营养指标差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组患者TP、ALB、PAL、TRF、Hb优于对照组，Scr低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者干预前后的自身比较，干预后均好于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者干预前后的自身比较TP、ALB干预后好于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），而 PAL、TRF、Hb、Scr差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者身体测量营养指标及PG-SGA评估比较

两组患者干预前身体测量营养指标及PG-SGA评估比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组患者BMI、TSF、MAC高于对照组、PG-SGA低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者干预前后自身比较，干预后均好于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者干预前后自身比较，BMI、TSF、MAC好于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），PG-SGA差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

为延长终末期肾病患者生存时间，提高生活质量，降低死亡率，临床多以维持性血液透析为主要治疗方法，占透析患者93%，并且透析患者总人数每年有递增的趋势[8]。血液透析也有不少的弊端如营养不良、贫血、免疫功能下降等。据研究报道营养不良已经成为导致维持性血液透析患者死亡的独立危险因素，发生率高达23%～73%[9]。营养不良以“蛋白质-能量消耗”为主[10]。引起蛋白质-能量营养不良因素是多方面的：代谢毒物蓄积、电解质紊乱等造成患者食欲差、进食少，总能量摄入不足；慢性微炎症状态、感染、氧化应激等使蛋白质分解增加，合成减少；营养知识缺乏饮食不合理；透析中蛋白丢失等。因此为保证患者良好的营养状态，解决随机营养问题，本文进行个案式营养管理研究。

个案式营养管理有严格团队，工作人员结构合理，既有明确的分工，又有相互协作的精神。从患者透析-治疗方案-营养管理一整套无缝隙链接。患者入院后，首先给予PG-SGA-膳食评估-体格检测评估-生化检测评估，通过综合评估掌握患者营养状况，发现存在营养不良或有潜在营养问题的患者。根据评估结果制订个体化营养食谱。本研究通过个案式营养管理，建立饮食计划及营养管理档案。饮食方案要满足宏亮营养素需求，也要注意维生素与矿物质平衡调节[11]。经过12周个案式营养管理，观察组患者血液营养指标Hb、BUN、Scr、PAL、ALb、TRF明显升高，而 Scr下降，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者干预前后的自身比较，干预后优于干预前（P＜0.05）；而对照组患者干预前后自身对比，TP、ALB、BMI、TSF、MAC好于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），而 PAL、TRF、Scr、Hb、PG-SGA 差异无统计学意义（P＞0.05）。营养教育是个案式营养管理模式的重要内容，形式多种多样，如授权教育、阶段式教育、精细化教育等，所有教育目的是促进患者康复，延缓并发症发生，提高生活质量。有的患者对输入大脑知识，不甚理解，被强制性、盲从地执行饮食计划[12]。本研究采用一对一个案式的营养教育，按饮食指导计划表循序渐进地执行，第二天教育前首先询问前一天问题，了解患者是否掌握，对患者存在的疑惑认真解答。在制订饮食计划时，听取患者对饮食计划的意见，尽量满足患者饮食习惯及舌尖上的享受，达到治疗疾病享受生活目的，使MHD得以持续，延长患者生命[13]。

MHD患者透析治疗是长期的，患者出院后进食依从性下降。院外营养管理由分管护师在相对固定的时间，通微信语音、视频等形式，收集患者疾病及营养相关信息，及时解答问题；同时也推送一些肾病相关营养及疾病知识。PG-SGA及体格检测指标是反应比较慢的数据，TSF、BMI反应患者体脂肪含量，有学者认为维持性血液透析患者低BMI具有高死亡风险[14]。本研究采集了患者入院时与治疗12周数据进行比较，观察组PG-SGA、BMI、MAC、TSF与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，实施整体营养评估、个案式营养管理，能够提高患者营养知识，改善自我管理能力及营养状况。文献证明有效的管理方式能保障护理质量、提升护理服务水平和患者及家属的满意度[15]。