神经内镜对交通性脑积水治疗的研究

卢伟坤 何亚文 方 凯 梁亚明 陈文焰 刘文其 赖品英

广东省肇庆市第二人民医院，广东肇庆 526000

脑积水属一类较常见的神经外科疾病，其下包含交通性脑积水（CHP），病理机制是因脑脊液的不良吸收或分泌过度所致，常伴蛛网膜下腔变窄、脑室扩张等症状，致病诱因包含炎症感染、颅内肿瘤、先天畸形、蛛网膜囊肿等[1-3]。当下，针对CHP临床主张手术治疗，常见术式包含有神经内镜支持下的第三脑室底部造瘘术（ETV）及脑室腹腔分流术（VPS）。VPS机制是经由脑脊液脑外引流吸收，虽执行可，然其术后感染风险不可忽视，同时每年临床仍有部分患者出现管路堵塞或分流过度情况，预后较难令人满意[4-5]。近年来，随着内镜技术的不断发展与进步，在临床已取得较为广泛的应用场景，并获显著疗效。内镜技术加持下，ETV术在CHP患者的治疗阶段得以有效展开。结合临床相关文献[6-8]，ETV术在CHP疾病治疗中具备较显著疗效，同时安全性佳，值得推广。本研究以30例CHP患者作为临床观察对象，探讨ETV术与VPS术就疾病的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年7月～2019年12月我院30例CHP患者临床病历资料，根据治疗术式差异进行分组。其中10例患者接受VPS术，作为分流组；另20例患者接受ETV术，作为造瘘组。分流组男女比例6：4，年龄11～57岁，平均（42.3±8.6）岁，病 程 1～ 25个 月，平 均（12.26±7.85）个月；造瘘组男女比例11：9，年龄12～59岁，平 均（44.4±7.8）岁，病 程 1～ 27个 月，平 均（14.24±8.72）个月。患者均伴随有不同程度头痛、行走不稳、头围进行性增大、恶心呕吐、视力及肌力下降等临床表现，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）所有患者入院经影像学检查发现脑室系统明显扩张，Evans指数超0.3；（2）患者中成年者伴有相应颅内高压、智力下降、大小便失禁等临床症状或体征，儿童者头围进行性增大，伴有落日征、发育迟缓等症状或体征[9-10]。

排除标准：（1）颅内感染者及腹腔感染者；（2）非自愿加入本研究者；（3）无法全程参与本研究者。

1.2 方法

1.2.1 分流组 分流组行VPS术，具体手术方法如下：指导患者取仰卧侧头位，术前全麻，待麻醉生效后进行开颅及开腹术。患者取冠状缝前2cm及正中线右侧旁2.5cm位置为头部钻孔穿刺，脑室分流管置入约5m。并于上腹行纵行直切，经由头颈胸腹皮下引分流管至腹腔端。整理两分流管绕耳后连接单向分流泵。保证储液囊按压下脑脊液流出无阻，腹腔端置入腹腔23 ～ 25cm，同样保障储液囊按压下流通无阻，术毕进行切口缝合加压止血包扎。

1.2.2 造瘘组 造瘘组行ETV术，具体手术方法如下：同样采用全麻仰卧位，头抬高约30°，取冠状缝前2cm及正中线右侧旁2.5cm位置为头部钻孔穿刺点，沿通道置入内镜（德国STORZ神经内镜），辨别室间孔入三脑室，于三脑室底漏斗隐窝及双侧乳头体间薄弱无血管区进行造瘘，电凝造口并扩张钳扩大，使瘘口径超0.5cm并置入内镜查探基底池，打通Liliquest膜与膜间分隔，见基底动脉搏动良好，此时波动将渐变强，检查桥前池确保流出畅通，后以适温生理盐水（37℃）冲洗脑室，待核查无活动性出血后，撤下内镜，并以明胶海绵填塞造瘘口，不行室外引流。

1.3 观察指标

观察两组治疗效果、术后并发症、手术时间、住院时间情况。（1）疗效：术后2周影像学评估疗效：①良好：临床症状、体征消失，颅内压正常，影像学下脑室缩小；②好转：临床症状、体征显著改善，颅内压有下降但未至正常范围，影像学下脑室缩小或无变化；③恶化：临床症状加重，颅内压升高，影像学下脑室无变化或继续扩大。有效率为良好及好转例数与总例数间的百分比值[11]。（2）并发症：感染、硬膜外血肿、切口脑脊漏液、癫痫、皮下积液[12]。

1.4 统计学处理

应用统计学软件SPSS20.0对数据进行统计分析，计数资料（治疗有效率、并发症发生率）以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料（手术时间及住院时间）以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后疗效比较

造瘘组有效率达95.00%，高于分流组80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示与传统VPS术式比较，ETV术治疗效果更佳。见表1。

表1 两组治疗后疗效比较[n（%）]

2.2 两组并发症情况比较

交通性脑积水的术后并发症高发于切口脑脊漏液及皮下积液，其中造瘘组总发生例数2例，发生率10.00%（2/20）；分流组总发生例数3例，发生率30.00%（3/10），造瘘组并发症发生情况低于分流组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示ETV术治疗安全性更佳。见表2。

2.3 两组手术及住院时间比较

造瘘组在手术及住院时间上均低于分流组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示ETV术后恢复佳，术时短。见表3。

表2 两组并发症情况比较[n（%）]

表3 两组手术及住院时间比较（x ± s，min）

3 讨论

CHP在临床神经外科较常见，其病理机制是因脑脊液的不良吸收、分泌过度或循环受阻所致，常伴蛛网膜下腔变窄、脑室扩张等症状，致病诱因包含炎症感染、颅内肿瘤、先天畸形、蛛网膜囊肿等。如何提升CHP疾病治疗效果，减少治疗并发症，提升患者治疗满意度，一直是现代医学神经外科所思考与研究的方向。CHP疾病保守治疗效果难令人满意，故临床针对CHP的治疗主张以手术方式为主。微创手术发展至今，CHP常见术式主要可分ETV及VPS两种。其中作为传统术式，VPS自创至今，因其疗效显著，一直被临床神经外科选作常用术式落实临床。而随着医疗水平的不断进步与发展，内镜技术推陈出新，越来越多新颖高效的术式被研发，这其中就包括ETV术。虽起步较晚，但其临床就CHP的疗效表达不乏后来居上之意。在神经内镜视野辅助加持下，使得ETV术更利于显微操作。同时，ETV术治疗机制更加契合人类机体的脑脊液生理循环特性，手术机制中免去分流管参与，进一步提升手术治疗安全性[13-15]。

本研究结果显示，行ETV术的造瘘组在治疗有效率、并发症发生率、手术及住院时间上均较分流组更优，这提示在CHP疾病治疗中，ETV术整体疗效较之VPS更优。

思考ETV术于疗效上的突破，离不开内镜技术的加持。作为近年来一类专用于神经外科的新型内窥镜技术，神经内镜具备良好的显微视野，能够帮助神经外科医师在手术阶段更好地实现病区可视化，进而利于手术开展。神经内镜系统结合了光源、摄像、冲洗等系统，是一套完善的医疗辅助设备，结合临床诊治，因其具备的微创性、良好的术后恢复性，符合未来神经外科的发展方向，故得以较好的临床推广[16-17]。而基于神经内镜辅助下的ETV术，较之传统VPS术，在CHP患者治疗上呈以下几点优势：第一，ETV术治疗机制较之VPS术有显著不同，其只需单创，同时没有分流管介入，使得患者治疗过程中可以有效避免因分流管造成的颅内或腹腔内感染风险事件；第二，因ETV术无需分流管介入，故可有效避免分流管堵塞现象，降低手术安全隐患，且患者无需长期携带分流管；第三，ETV术不受儿童生长发育阶段影响，患儿后续无需接受换管手术，契合“以人为本”原则；第四，可视性佳，故手术可操作性高，进而节约了时间成本；第五，ETV术经由内镜辅助治疗，在微伤性及手术视野上均获得更佳效果，手术医师可直观近距离观察病变位，暴露更广，进而利于手术展开，提升操作准确度，降低了手术损伤，促疗效提升[18-20]。

综上，较之传统脑室腹腔分流术，神经内镜支持下第三脑室底部造瘘术对交通性脑积水患者疗效更佳，治疗安全性更优，术时短，患者恢复更快，感染风险可控，综合疗效可。