侵袭性血管黏液瘤21例临床分析

闫升焕，徐婷婷，逄子瑶，侯建青

1青岛大学医学部，山东 青岛 266000

2青岛大学附属烟台毓璜顶医院妇科，山东 烟台 264000

侵袭性血管黏液瘤（aggressive angiomyxoma，AAM）由Steeper和Rosai于1983年首次报道，是一种罕见的间叶组织来源的肿物，好发于生育年龄女性的盆腔-会阴区域，并强调了其局部侵袭性和复发性的特点[1]。2003年世界卫生组织（WHO）将其命名为深部血管黏液瘤，但目前仍习惯称为AAM。2012年WHO软组织肿瘤分类中，AAM被归为“无明确分化的良性肿瘤”[2]。大多数病例在术前误诊为其他软组织肿瘤，由于其局部侵袭性、术前高误诊率及术后高复发率，对于临床医师而言，提高对AAM的认识非常有必要。本研究将2008年1月至2018年10月就诊于烟台毓璜顶医院的21例AAM患者的临床资料进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2018年10月于烟台毓璜顶医院经手术治疗的AAM患者。纳入标准：术后均经病理检查确诊为AAM。排除标准：临床资料不完整。根据纳入和排除标准，本研究共纳入21例患者。

1.2 观察指标及随访方法

观察并分析患者的发病年龄和性别分布、病变位置、临床表现和影像学诊断结果、病理特点、免疫组化结果、治疗方法及复发情况。采用门诊及电话的方式对患者进行随访，随访时间为2～102个月。复发的诊断标准：随访过程中发现原手术部位再次出现肿物，经穿刺或再次手术后病理检查证实。

2 结果

2.1 年龄和性别分布

AAM好发于女性，在男性中少见，潜在的机制尚未明确。本研究中，男女比例为1∶6，21例患者中，18例为女性，3例为男性；女性患者的年龄为24～73岁，高发年龄段为20～50岁，男性患者的年龄为5～52岁。

2.2 病变位置

AAM好发于盆腔及会阴区，阴道、腹膜后、睾丸及皮下组织均有累及。女性患者最常见的发病位置是盆腔，其次是会阴，也有部分病灶超出盆腔及会阴区域，如阴道、下腔静脉、臀部及皮下。在病灶侵袭下腔静脉的患者中，下腔静脉狭窄闭塞，肿瘤自下腔静脉长入右心房及左右肺动脉内，患者活动后出现胸闷、气短等症状，夜间无法平卧，行胸片检查示：心脏扩大，双肺炎症，先后于心内科、心外科治疗。男性患者中AAM分别发生于睾丸、盆腔和腹膜后。（表1）

表1 21例AAM患者的发病位置

2.3 临床表现及影像学诊断结果

多数患者以性质不明的肿物为首发症状，少数患者有明显的临床症状，包括尿频、腹胀、便频及阴道流血等（表2）。患者的入院诊断包括前庭大腺囊肿、外阴肿物、尿道肿物、盆腔肿物、睾丸肿物、皮下肿物、下腔静脉肌瘤等。除外肿物位置表浅于门诊行肿物切除的患者，15例患者住院接受了进一步的检查，包括B超、计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI），6例患者接受了MRI检查，其中3例接受了增强MRI检查；9例患者接受了CT检查，其中5例接受了增强CT检查。尽管超过70%的患者术前接受过B超、CT或MRI等辅助检查，但未有1例患者在手术前得到准确诊断，只有3例患者在增强MRI检查中提示有旋涡样结构，但未得出AAM的诊断结果。

表2 21例AAM患者的临床表现

2.4 治疗方法

所有患者均接受了手术治疗，其中12例患者的肿物直径＞10 cm，4例患者未行切缘阴性的完全切除，包括2例肿瘤组织与周围组织密切相连的患者，1例AAM侵袭下腔静脉扩散至右心房及左右肺动脉内的患者及1例合并交界性囊腺瘤且播散至上腹部的患者。此后未行肿物完全切除的患者及雌激素、孕激素受体阳性的共13例未绝经女性，进行促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-agonist，GnRH-a）补充治疗。随访过程中7例患者复发，其中包括曾接受过激素治疗的患者4例，再次复发的患者中4例接受了手术治疗，并且进行了密切随访，其余患者选择观察和激素补充治疗。

2.5 病理特点

肿瘤的平均直径为8.7 cm，最大直径为30 cm。21例患者中，12例患者的肿瘤直径＞10 cm，肿瘤具有弹性，色白或偏黄，质软。13例患者的肿物具有包膜，余8例无包膜。显微镜下可见：肿瘤细胞呈梭型或星形，弥散分布在酸性的黏液间质中，肿瘤细胞无明显的界限。间质中散在管径不同的无序血管排列，肿瘤细胞缺乏异型性细胞核，少见核分裂相。

2.6 免疫组化结果

所有患者均进行了免疫组化检查，AAM的免疫组化标志物具有以下特点：波形蛋白、平滑肌肌动蛋白、结蛋白的阳性率均＞90%，CD34、雌激素受体和孕激素受体的阳性率均＞60%，超过76%的患者S-100为阴性。（表3）

表3 21例AAM患者的免疫组化结果

2.7 术后随访情况

所有患者均接受随访，随访时间为2～102个月，其中7例（33.33%）患者复发，包括2例切缘未切净的患者及5例切缘切净的患者。

3 讨论

目前AAM的发病机制及发病原因尚未明确，可能与12号染色体t（5；8）（p15；q22）易位有关[3]。AAM主要在女性中发病，其在男性中较少见，潜在的病理生理机制尚未明确。有报道称，AAM发病的男女比例约为1∶6.6[4]。本研究中，男女比例为1∶6。以前报道的AAM患者中，年龄最小的为2岁[5]，而本研究中年龄最小的为5岁。本研究显示，女性AAM的高发年龄为20～50岁，与既往研究结果符合[6]。因男性患者较少，无明确的高发年龄段。AAM的好发部位是盆腔及会阴区域，超过50%的患者发病于此区域，与相关研究报道的结果相符[7]，较少数患者的发病部位在皮下、腹膜后等。

作为一种罕见的肿瘤，AAM无典型的症状，但肿瘤的存在往往有一些伴随或压迫症状，如尿频等，症状的非特异性导致了术前诊断困难的增加[8]。本研究的21例患者中，未有1例在术前得到准确诊断，常常误诊为前庭大腺囊肿、脂肪瘤、阴道肿物、外阴肿物、子宫肌瘤、睾丸肿瘤等。

影像学检查如B超、CT或MRI都可以为AAM的诊断提供帮助，虽然超声检查的特异性低，但价格便宜，且可行性高，因此是AAM早期筛查的首选方法。CT中AAM的密度往往低于肌肉。MRI通常表现为T2W高信号，增强后肿瘤迅速、均质强化，对明确肿瘤侵袭范围及其与周边组织的关系具有重要意义，还可以帮助手术医师决定手术方法以便于完全切除肿瘤。此外，B超引导下细针穿刺组织病理学活检也是术前诊断的方法[8]。

手术是AAM最重要的一线治疗手段，首诊收入本院的患者均接受了手术治疗，之前的观点认为实施切缘阴性的广泛切除可以有效避免肿瘤复发。在首诊的21例AAM患者中，4例患者因肿瘤较大或扩散未进行完全切除，术后随访中2例患者复发，复发率为50%。在17例完全切净的患者中，5例患者复发，复发率为29.41%。但有学者发现，切缘阴性和切缘阳性AAM患者的术后复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）[4]，说明复发在这个以局部侵袭性为特征的肿瘤中是无法避免的。术后的补充治疗也很有必要性，有报道采用放疗控制复发性AAM，得到了良好的效果[9]，但能否推广还有待进一步研究。有学者认为，AAM的生长可能具有激素依赖性，尤其是女性患者中的雌激素和孕激素以及男性患者中的雄激素[10-11]。还有报道主张应用GnRH-a治疗AAM女性患者[12]，但长期应用会产生骨质疏松、抑郁等不良反应，使其仅应用于复发患者的辅助治疗。在4例未完全切净肿物的患者及激素受体阳性的13例未绝经患者中实施了激素治疗，共有4例复发，包括2例未完全切净肿物边缘的患者。虽然AAM是一种良性病变，但具有局部侵袭的特性，导致复发的风险非常高，尤其是在术后的2～3年内。目前切缘阳性与复发率的关系仍是具有争议的问题。虽然普遍认为AAM无转移的特性[13]，但本研究中，1例患者的肿瘤播散至腹腔，无法完全切除，另1例侵袭下腔静脉后累及右心房及双侧肺动脉。虽然AAM具有较高的局部复发率，但很少发生转移。

在处理女性盆腔和会阴不明性质的包块时，应考虑AAM的可能性。对于手术医师而言，对首诊的患者完整地切除肿瘤非常重要，考虑到复发率高，术后的随访也非常必要。术后可以根据病理免疫组化结果及患者年龄和性别决定是否实施激素补充治疗。对于复发的患者，应通过综合评估患者病情决定治疗方案，避免盲目手术。