老年肺结节患者胸腔镜肺段切除术的近期效果分析

田文鑫，佟宏峰，孙耀光，吴青峻，马 超，焦 鹏，于瀚博，黄 川

(北京医院胸外科，国家老年医学中心，中国医学科学院老年医学研究院，北京，100730)

随着中国人均寿命的不断提高，老年甚至高龄患者因肺结节需行手术治疗的数量越来越多。老年患者多合并心肺功能疾病、脑血管病等基础疾病，行肺叶切除术风险大，甚至不能耐受。研究指出，有选择地为早期非小细胞肺癌患者行肺段切除术，一方面能更多地保留肺功能[1]，另一方面亦能取得不亚于肺叶切除术的近远期疗效[2-4]。胸腔镜解剖性肺段切除术更好地体现了胸外科手术微创化的特点，为老年甚至高龄肺结节患者的手术治疗提供了选择。现回顾分析2017年1月至2019年12月我院胸外科施行的胸腔镜解剖性肺段切除术的老年患者的临床资料，将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月至2019年12月北京医院胸外科为85例老年患者行胸腔镜肺段切除术的临床资料。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)行解剖性肺段切除术；(3)术前评估未见明显远处转移。排除标准：(1)同期行解剖性肺段切除及肺叶切除术；(2)行肺楔形切除术。

1.2 手术方法 患者取侧卧位，采用双腔气管插管或带阻塞球囊的单腔插管，术中健侧单肺通气，均行单操作孔胸腔镜解剖性肺段切除术。术中冰冻病理考虑肺癌时，加行肺门纵隔淋巴结清扫或采样。操作孔多选择在腋前线第4或5肋间，长3～4 cm，腔镜观察孔选择在腋中线第7肋间，长约1.5 cm，不使用肋骨牵开器。术前根据胸部高分辨率CT确定肺部结节位置，明确靶肺段动脉、静脉及气管走行及变异情况。对于结节较小、术中不易触及者，根据术者习惯及肺部结节特点选择能否行术前CT引导下穿刺定位。术中再次确定肺结节位置及靶肺段后游离段门结构，分别解剖显露靶肺段动脉、段间及段内静脉、支气管，靶段肺动脉及段内肺静脉明确后分别用丝线结扎后离断或用一次性切割闭合器离断，尽量保留段间静脉。采用肺膨胀萎陷法或靶肺段支气管充气法[5]确定段间平面，后者为我科改良的确定段间平面的方法，术中先结扎靶肺段支气管，用连通氧气的细针(20～23G)刺入靶肺段支气管远端，氧气流速3 L/min，即可迅速良好显示靶肺段界限，见图1～图3。离断靶肺段支气管后，沿其远端残端向远处游离，沿段间静脉走行或沿段间平面界限充分游离段门区，最后用一次性切割闭合器切除靶肺段。

1.3 观察指标 收集患者年龄、性别、肺功能、合并症等基本临床资料及病理类型、分期等病理资料，手术时间，术中出血量，术后前3天胸腔引流量，术后带引流管时间，术后住院时间，淋巴结清扫站数及数量，手术并发症等围手术期资料。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差的形式描述；不符合正态分布则以中位数结合数值范围的形式描述。计数资料以例数结合百分比的形式描述。

2 结 果

2.1 一般资料 共入组85例患者，其中男36例，女49例；65～87岁，平均(72.3±5.3)岁，肺部结节直径平均(2.0±1.3)cm。9例(10.6%)患者不合并慢性基础疾病，24例(28.2%)患者有其他肿瘤病史，15例(17.6%)患者合并慢性阻塞性肺病、哮喘或支气管扩张等呼吸系统基础疾病。

2.2 肺段切除术 48例(56.5%)患者行右肺肺段切除术，37例(43.5%)行左肺肺段切除术。1例患者因淋巴结与肺动脉、支气管粘连紧密中转开胸，余均在全胸腔镜下完成。

2.3 围手术期资料 手术时间平均(155.5±51.8)min，术中出血量50(5,1 600)mL，术后带管时间平均(4.6±2.9)d，术后平均住院(7.6±3.2)d。14例(16.5%)患者出现围手术期并发症，其中9例为肺漏气时间>5 d(其中1例同时出现房颤)，3例患者术后出现房颤，2例为乳糜胸，1例术后12 h予以低分子肝素抗凝，引流颜色加深，量增多，予以输血治疗。上述患者均通过保守治疗痊愈，无行二次手术者及围手术期死亡病例。

2.4 病理结果及肺癌分期 74例患者病理结果为原发肺癌，其中71例为腺癌，2例为鳞癌，1例为大细胞肺癌。病理分期：Tis(原位腺癌)3例(4.1%)，T1a期15例(20.3%)，T1b期28例(37.8%)，T1c期13例(17.6%)，T2a期10例(13.5%)，T2b期3例(4.1%)T3期2例(2.7%)。纵隔淋巴结清扫数量平均(13.8±9.1)枚，平均站数为(4.6±1.7)，其中N1淋巴结转移1例(1.4%)，N2淋巴结转移4例(5.4%)。1例患者病理为不典型腺瘤样增生，6例为良性结节，3例为肺部转移癌，1例为肺囊肿。

3 讨 论

肺癌是目前发病率及死亡率第一位的恶性肿瘤，在老年人群发病率更高。老年患者多合并多种慢性基础疾病，包括高血压、冠心病、糖尿病、肺气肿、脑血管疾病等。随着年龄的增长，机体各重要脏器的机能退化，代偿能力下降，大大增加了老年患者肺切除术的风险。此外，近年多原发肺癌的发病率升高，许多老年患者面临第二次甚至第三次肺手术的可能。因此，怎样为老年肺结节患者合理设计手术治疗方案，是临床亟待解决的问题。理论上讲，胸腔镜肺段切除术一方面很好地体现了胸腔镜微创手术的优势，另一方面能更多地保留肺功能。随着对肺解剖结构研究的深入，胸腔镜复杂肺段切除术日益成熟，因此胸腔镜肺段切除术可能成为上述患者有效的手术治疗方案。

相较肺楔形切除术，肺段切除可最大限度地接近肿瘤学治疗原则，尤其适于肺结节位置深在、结节较小不易触及且心肺功能较差的患者。Sugi等[6]回顾了胸腔镜肺叶切除、肺段切除、楔形切除治疗非小细胞肺癌的效果，认为楔形切除术的治疗效果不如肺叶切除及肺段切除术。不过，肺段切除解剖复杂，变异多，技术要求高于楔形切除及肺叶切除术。本研究中胸腔镜肺段切除术的手术时间平均(155.5±51.8)min，明显长于我科既往胸腔镜肺叶切除术的报道[(112.5±45.3)min][7]。然而已有多项研究指出，肺段切除术与肺叶切除术在手术时间方面并无差异，肺段切除术甚至更短，两种术式在术中出血量、住院时间、术后引流管拔除时间等方面差异亦无统计学意义[8-10]。本研究结果不同，可能与研究对象为老年患者有关，因为老年患者既往多有胸腔内炎症导致胸腔内组织结构粘连，增加了手术难度，从而使手术时间延长。手术及麻醉时间的延长可能增加老年患者围手术期心脑血管事件等并发症的发生风险，如房颤、心梗、脑梗等。我们认为，对于高风险的老年患者，如果结节位于肺外周1/3，尤其纯肺磨玻璃结节，不强求行复杂的肺段切除术，肺楔形切除术可作为替代手术方案，这与Lin等[11]的观点一致。上述手术方案的选择可尽量缩短高风险老年患者的麻醉及手术时间，保证围手术期安全。不过，这方面尚需前瞻性的研究及长期随访证实。

JCOG0802研究比较了肺叶切除及肺段切除术围手术期数据，发现肺段切除组瘘及肺漏气的发生率(6.5% vs. 3.8%，P=0.04)高于肺叶切除组[12]。本研究中，术后肺漏气(>5 d)发生率为10.6%，明显高于上述研究结果。我们认为原因可能是本研究中患者均为老年人，有长期吸烟、慢性肺部炎症、慢性阻塞性肺疾病等病史，肺组织质量差，愈合能力减弱，增加了术后持续肺漏气的风险，延长了术后带管时间，增加了感染的风险。

靶肺段段间平面的准确定位是施行精确肺段切除术的关键，且利于术后功能的良好维护。但老年患者尤其合并肺气肿、慢性阻塞性肺疾病的患者，肺组织顺应性差，术中肺组织不能及时充分的萎陷，应用传统通气萎陷法一方面会严重干扰术者的手术操作，另一方面也给段间平面的确认增加了困难。因此，我科改良了确认段间平面的方法，采用靶肺段支气管充气法[5]，术中明确靶肺段支气管后，先予以丝线结扎，通过细针经靶支气管远端充氧气，靶肺段肺组织可快速膨胀，从而迅速准确地确定段间平面。相较传统的膨胀萎陷法，此方法可避免整个患侧肺膨胀通气后对手术操作的干扰，缩短了等待时间。不过此方法目前应用例数尚少，尚需更多的经验积累加以完善。

肺段切除用于肺癌的治疗，普遍的担心在于切除范围不足而增加术后肿瘤复发及肿瘤相关死亡。毕竟，肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫仍是肺癌治疗的标准术式。2018年美国国立综合癌症网络指南提出了解剖性肺段切除术的适应证，包括：(1)肺功能较差或有其他合并症不适合行肺叶切除术；(2)周围型肺癌(肿物位于肺外周1/3)，满足以下条件之一：①原位腺癌；②CT显示肺结节中磨玻璃成分≥50%；③CT检测肿瘤倍增时间≥400 d。许多回顾性研究指出，对于早期非小细胞肺癌行肺段切除术与肺叶切除术相比，远期生存与复发并无显著差异[2-4]。然而，既往研究多为回顾性资料分析，目前正在进行的两项随机对照研究，包括JCOG0802与CALGB140503，远期预后结果尚未公布，因此对于肺段切除术治疗早期肺癌的效果仍存有争议。本研究中纳入的病例多为合并基础病较多的老年患者，因此妥协性肺段切除术的比例较高，意向性肺段切除术的病例少，临床工作中怎样平衡老年患者的预后与术后生活质量之间的关系，一方面需等待相关前瞻性研究的结果，另一方面依赖于术者自身经验的积累。

综上，胸腔镜解剖性肺段切除术是老年肺结节患者的有效治疗手段，通过手术经验的积累及技术的改良，其安全性、可行性均较高。对于老年患者，应特别注意肺段切除术后肺漏气等并发症的发生。