腹壁疝的内镜下Sublay修补

汤 睿，蒋会勇，吴卫东，刘国忠，蔡小燕，崔夕军，孟相真，刘剑文，王 涛，司先科0

(1.上海同济大学附属东方医院疝与腹壁外科，上海，200120；2.中一东北国际医院普通外二科；3.上海交通大学附属第一人民医院胃肠外科；4.福建医科大学附属第一医院肝胆胰与疝外科；5.浙江大学医学院附属邵逸夫医院普通外科；6.威海中心医院肝胆外科；7.中国医科大学附属盛京医院普通外科；8.香港大学深圳医院外科；9.临淄人民医院普通外科；10.上海中医药大学附属普陀医院微创外科)

1 背景

腹壁疝的有效修补层次包括Onlay、Sublay与腹腔内[1]。从力学角度，将补片放置在缺损后、腹腔外的Sublay层面最为可靠。但Sublay需对腹壁进行广泛分离，存在一定的难度与创伤，通过开放途径更是增加了创伤及切口并发症发生率[2]。1993年LeBlanc等描述了腹腔镜下腹壁切口疝修补术，是将防粘连补片放置于腹腔内腹膜面进行修补，即腹腔镜腹腔内网片修补术(laparoscopic intraperitoneal onlay mesh，Lap-IPOM)修补[3]。IPOM技术不对腹壁进行分离，减少了对腹壁的创伤，降低了手术难度，腔镜下的操作显著减少了切口并发症，因此推广较快，成为以切口疝为代表的腹壁疝最常用的术式。然而随着时间的推移，Lap-IPOM术式的缺点也逐渐显现，主要集中在手术对腹腔干扰、补片放置在腹腔这两点，可能导致肠管损伤、肠管粘连及补片侵蚀等严重并发症[4]。切口疝、腹壁疝是腹壁问题，IPOM修补是在腹腔解决腹壁问题，因此近年很多学者提出“把腹壁问题还给腹壁”，Sublay是相对更加合理、安全的层面。

内镜下Sublay修补能避免开放Sublay的大切口，减轻创伤、减少切口并发症。最早的报道见于2002年，Miserez描述了15例患者，通过内镜在肌后层面进行分离与修补，称为“endoscopic totally preperitoneal”修补[5]。但由于在完全腹膜外途径的手术时间长、难度大，在其后15年中PubMed上并未检索到其他相关报道。但近三年这种情况明显改变。国外Bittner将Reinpold的小切口开放Sublay手术(mini/less open sublay，MILOS)改变为内镜下操作，即内镜小切口开放Sublay手术(endoscopic mini/less open sublay technique，eMILOS)用于治疗腹壁疝[6]；Belyansky团队将原先应用于治疗复杂腹股沟疝的增强视野全腹膜外修补术(enhanced-view totally extraperitoneal，eTEP)引入治疗切口疝[7]。同时Prasad、Bellido Luque等报道了基于腹股沟疝经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)经腹腔的腹壁疝Sublay修补[8-9]，近年Da Vinci被更多地引入经腹腔途径的Sublay修补，Yang称此类TAPP为腹膜前网片修补术(preperitoneal onlay mesh repair，PPOM)[4]。国内蒋会勇、吴卫东、汤睿、李炳根等同期也开始尝试采用拓展TEP与拓展TAPP(extended TEP and extended TAPP,eTEP and eTAPP)进行切口疝等腹壁疝的Sublay修补术[10-13]。虽然大家所用的词汇各不相同，但从手术本质来看，上述术式均是通过内镜实现腹壁疝的Sublay修补，即Endoscopic Sublay Repair，缩写为ESR。

2 全腹膜外与经腹腔Sublay

虽然ESR在不同报道中的手术称谓并不统一，但都是从腹股沟疝的TEP与TAPP演化而来，也就是说手术入路无非是全腹膜外与经腹腔两种，因此可参考腹股沟疝的腔镜术式进行命名。全腹膜外可表示为Totally Extraperitoneal Sublay (TES)，经腹腔可表示为Transabdominal Sublay (TAS)，读音上也可模仿美英TEP与TAPP的读音。以往报道的各种术式如eMILOS、enhanced-view TEP及extended TEP属于TES，TAPP、extended TAPP、PPOM属于TAS，这样的描述与分类也更加简单明了、容易记忆。

国内的交流中，多数同道为腹壁疝行Sublay修补ESR时，采用TES。而查阅国外文献，TES与TAS的分布相对均匀，从手术例数来看，TAS稍多些。分析这种差异的形成，最重要的因素是腹壁疝的TES vs. TAS与腹股沟疝的TEP vs. TAPP并不对等。对于腹股沟疝，比较普遍的认知是，TEP操作空间小，但无需关闭腹膜，因此对难度不大的腹股沟疝速度更快；而TAPP操作空间大，因此手术稳定性更好，学习曲线更短，有一定难度的腹股沟疝常倾向于采用TAPP。但对于ESR，手术需要较腹股沟疝分离更大的空间。TES时，由于气体充入腹膜与肌筋膜层之间的空隙，使得腹膜下降，对分离大空间有很大帮助；器械及操作均在腹膜外空间。TAS时，气体主要在腹腔，对分离腹壁层次毫无帮助，器械的进入位置在腹腔，而操作位置却在腹膜外，两者是分离的。这就导致了TES时的空间分离较TAS更加直接、容易。第二个原因来自设备，TAS的一个技术难点是操作目标是术野的“天花板”，包括腹膜瓣的打开游离、缺损关闭及腹膜瓣重新缝合关闭。国外报道中TAS近年多是通过Da Vinci完成的，Da Vinci的优势在于其灵活操作使得“天花板”的操作变得容易[14]；与之相反，国内Da Vinci在疝外科领域的应用很少。其他可能的原因还包括：国人体型相对较小，拉开穿刺孔与缺损的距离相对困难；中国疝外科医生似乎更偏好TEP。

3 ESR的两个解剖层面

3.1 腹直肌后-后鞘前——腹横肌后-腹膜前层面 Sublay的含义是缺损之后，即肌后-腹膜前，但这个概念在不同区域腹壁有所区别，如在腹直肌所在的内侧区域(M1～M3区及M4区的上半)，Sublay通常指的是腹直肌后的后鞘前方而不是后鞘后方的腹膜前；在弓状线以下的中央区域(M4区的下半、M5区)，Sublay指的就是腹直肌后腹膜前；而在侧方(L1～L4)，Sublay指的腹横肌后-腹膜前。但这些区域并不是天然相通的，而是被一些解剖结构隔断。如内侧的腹直肌后间隙与外侧的腹横肌后间隙被腹直肌鞘外缘隔断；两侧的腹直肌后间隙被腹直肌鞘内缘及之间的白线隔断；此外病理的疝环也是分离的阻碍。

多数腹壁疝尤其切口疝，放置补片所需的分离范围往往跨越不同区域，因此完成修补需在腹直肌与腹横肌后创建一个相通的层面，就必须打通若干个间隔。在开放状态下，打通隔断相对容易，但在内镜下难度就显著增加，但操作步骤与开放手术是基本一致的，具体技巧将在本专题的其他文章中详述。

3.2 全腹膜外层面 ESR利用前述层面拥有诸多优点。首先，我们熟悉腹直肌后这一层面，这一间隙的分离也十分方便，同时后鞘厚实坚韧，打开游离及缝合均十分方便；但其代价是需要打断若干解剖间隔，带来一定的创伤、破坏腹直肌鞘的完整性。对于缺损较大的腹壁疝，尤其切口疝，这样做是值得的；但对于不大的缺损，尤其脐疝、白线疝这类原发性腹壁疝，这样做似乎得不偿失。从解剖上，除腹直肌后-后鞘前这一层面，后鞘后-腹膜前也是一个潜在层面。两侧的后鞘后-腹膜前及内侧的后鞘后-腹膜前与外侧的腹横肌后-腹膜前都是完全连通没有隔断的，所有腹壁肌层内侧的腹膜包裹内脏，形成一个完整的内脏囊，向后可达后腹膜，向上达膈肌后，向下达盆底，这个层面唯一的阻隔就是脐孔与疝环。我们将这一完全沿腹膜进行分离、形成的一个完整内脏囊的技术称为“全内脏囊游离(totally visceral sac separation,TVS)技术”[13]。这一技术由我国的蒋会勇教授首先构想提出并成功实施[12]。TVS对于初次尝试的医生而言是有难度、有挑战性的，尤其在前腹壁，后鞘与外侧腹横肌交界处的腹膜菲薄且与后鞘外缘、半月线紧密结合，很容易发生腹膜破损。破损一方面造成漏气严重影响后续操作，另一方面破损严重时会造成这个层面的修补失败。然而在腹横肌后方，越往后腹膜越厚、腹膜外脂肪越多，操作越容易；因此，采用TVS技术，腰疝的ESR通常较脐疝、白线疝更容易。此外，需要指出的是，TVS在TAS修补中实施很困难。一方面是因为没有来自气体充入腹膜与后鞘之间间隙的帮助，菲薄的腹膜很难通过经腹腔途径由后鞘后完整剥离，另一方面要将剥离下来的大片菲薄腹膜瓣重新缝合，也是异常困难的。因此，TVS技术、全腹膜外层面的游离主要应用于TES修补。为了有所区分，我们会称腹直肌后-后鞘前的层面游离与修补为“常规TES”、完全腹膜外层面的游离与修补以TVS表示。目前，我们推荐TVS的主要适应证是原发性腹壁疝、小型切口疝，对于TES技术娴熟的术者可适当扩大适应证。

4 总结与展望

此类手术的本质是通过腔镜技术实现腹壁疝的Sublay修补。手术可通过全腹膜外与经腹腔两个途径完成，可简写为TES与TAS。手术分离与修补包括两个层面，最常使用的层面是内侧的腹直肌后-后鞘前与外侧的腹横肌后-腹膜外层面，但分离这个层面修补缺损常需切断若干解剖间隔，对于小的原发性腹壁疝、切口疝并不适用，此时可尝试采用TVS技术由后鞘后-腹膜外层面沿腹膜分离，避免常规TES的额外创伤。ESR的技术分类图见图1。

ESR的手术难度通常大于开放Sublay及Lap-IPOM，手术时间偏长，需要术者对腹壁解剖有更深的理解，也需要一定的技术培训与经验积累。各种中小型切口疝、原发性腹壁疝(脐疝、白线疝、半月线疝、腰疝)及腹直肌分离等腹壁缺损是目前ESR的主要适应证。

在腹壁疝治疗的今天与未来，ESR与Lap-IPOM、开放Sublay长期共存，随着临床实践与经验的积累，ESR的手术适应证会逐步扩大，将“腹壁问题回归腹壁解决”的ESR有望与Lap-IPOM、开放Sublay一样成为腹壁疝修补的主流术式。