老年良性阵发性位置性眩晕复发的危险因素

薛轶文 周彬 于澄 刘永胜 王晶晶 官希龙 汤勇

(1长春中医药大学临床医学院，吉林 长春 130117；2哈尔滨医科大学附属第四医院耳鼻咽喉科)

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是耳鼻喉科门诊中最常见的眩晕疾病，占眩晕患者的25%～40%〔1～3〕。患者常表现为当头部位置发生变化时(如低头、抬头、起床、弯腰)，突然发生的短暂性眩晕，患者常诉发病时有自身旋转或周围物体旋转感，多伴有恶心、呕吐症状，一般不伴有听力下降及耳鸣、耳闷症状。该病年发病率(10.7～600.0)/10万〔4〕，且发病率随年龄的增长而增高〔5〕，儿童发病较罕见。BPPV根据有无明确病因分为原发性BPPV和继发性BPPV，绝大多数的BPPV患者由于无明确的病因而称为原发性BPPV，占50%～97%〔6，7〕，一少部分BPPV患者为继发性BPPV，继发性BPPV常继发于头部外伤，手术及内耳的病变，如中耳炎、前庭神经炎、突发性耳聋等。BPPV具有一定的复发性，尤其在老年患者中更为常见，秦海燕等〔8〕研究发现老年BPPV患者复发率高达51.2%。BPPV本身的高发病率就会导致老年患者发生一系列的继发性损伤，如摔倒后的外伤、骨折及严重的脑出血等，加之如此高的复发率，更增加了老年人发生意外的风险，这将严重影响老年人的身心健康。本研究并探讨老年BPPV患者复发的相关危险因素。

1 对象与方法

1.1一般临床资料 收集2017年9月至2018年6月在耳鼻喉科门诊确诊并治愈的老年BPPV患者182例。纳入标准：①年龄≥60岁；②BPPV首次发作；③诊断：符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会发布的BPPV诊断和治疗指南〔4〕(2017)中BPPV诊断标准：Dix-Hallpike试验阳性用于诊断为垂直半规管BPPV，水平滚转试验(roll test)阳性用于诊断外半规管BPPV；④治疗：符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会发布的BPPV诊断和治疗指南(2017)中BPPV疗效分级中的治愈标准，复查位置性眩晕消失。排除标准：①中枢性眩晕患者，②随访期间服用过抗眩晕药物者。

1.2诊断标准

1.2.1半规管BPPV Dix-Hallpike试验中患者取坐位，头部转向一侧45°，然后迅速躺下，头部后仰15～30°保持该姿势1 min或至眼震消失，当患耳向地时患者出现眩晕，同时出现垂直上跳且扭转性眼震(垂直朝向眼眉，扭转朝向地面)，当患者由激发位恢复至坐位时眼震方向与激发位相反。

1.2.2前半规管BPPV Dix-Hallpike试验中，出现垂直下跳且扭转性眼震(垂直朝向下颏，扭转朝向患耳)。

1.2.3水平半规管BPPV roll test中，患者取仰卧位，头部抬高于水平面约30°，迅速将头转向一侧90°并保持头部角度不变1 min，记录患者的眩晕及眼震情况，然后将头转回中间位，头部角度不变1 min，再迅速将头转向另一侧90°，同样保持头部角度不变1 min，再次记录患者的眩晕及眼震情况。若双侧试验均为水平向地性眼震，而且持续时间>1 min，则诊断为水平半规管后臂内的管结石；若双侧结果眼震由离地性到向地性转变，而且持续时间<1 min，则是水平半规管前臂内的管结石；若双侧试验结果为水平离地性眼震持续时间>1 min且眼震强度持续不减弱，则判断为水平半规管嵴帽结石；双侧水平向地性眼震中，眼震强度较强，持续时间较长的一侧为患侧，双侧水平离地性眼震中，眼震强度较弱，持续时间较短的一侧为患侧。

1.3治疗标准

1.3.1治疗后半规管BPPV 用Epley法复位，患者取端坐位，头部向患侧转45°，迅速平躺下，头部处于床边缘下垂约30°，保持该角度不变1 min或至眼震消失，然后使患者头位向健侧旋转90°，保持该角度不变1 min或至眼震消失，接着使患者头部加身体一并向健侧转动90°，保持头位及身体不动1 min或至眼震消失，最后帮助患者缓慢恢复至坐位。

1.3.2半规管BPPV 用Yacovino法复位，患者在检查床上端坐，保持头部呈正中位，迅速向后平躺呈仰卧位，头部垂于床下并且低于床面以下30°～75°，保持该姿势至眼震及眩晕消失，使患者头部上抬至下颏紧贴胸部，保持该姿势至眼震及眩晕症状消失，保持头部略前倾并缓缓坐起，待症状消失后恢复至端坐位。

1.3.3治疗水平半规管BPPV 管结石症用Barbecue法，患者取仰卧位，头部抬高于水平面约30°，首先使患者头部和身体一并向健侧旋转90°，保持该体位不变至眩晕和眼震消失，然后头部和身体一并再向健侧旋转90°，此时患者应处于俯卧位，待眩晕和眼震消失后继续使头部和身体一并向健侧旋转90°，此时患者处于侧卧位，继续保持该体位不变至眩晕和眼震消失，最后使患者继续整体旋转90°处于平卧位，待眩晕及眼震消失后坐起。整个过程患者头部和身体一并旋转了360°。治疗水平半规管嵴帽结石症用Gufoni法，患者端坐于检查床中间，双腿下垂，首先使患者快速倒向患侧呈患侧侧卧位，并保持姿势不变1～2 min至眩晕和眼震消失，随后使患者头部迅速向天空方向旋转45°，并保持该姿势不变1～2 min至眩晕和眼震消失，最后帮助患者缓慢坐起。

1.4随访 诊治后由同一位医生对所有患者进行12个月的随访，对于随访期间再次出现的发作性位置性眩晕，且Dix-Hillpike试验或roll test阳性的患者计为复发。

1.5研究方法

1.5.1相关因素整理 调查并收集患者性别，累及半规管类型(病变累及1个半规管的定义为单管，病变累及>1个半规管的定义为多管)、病史、辅助检查资料，是否患有高血压〔9〕〔收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg〕、糖尿病〔空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L〕、高脂血症〔空腹血清总胆固醇≥5.72 mmol/L和(或)三酰甘油≥1.7 mmol/L〕、偏头痛、梅尼埃病(MD)及有无头部外伤等临床资料。

1.5.2单因素的赋值方法 以χ2检验筛选出有统计学意义(P<0.05)的单因素包括高血压、糖尿病、MD、头部外伤及高脂血症作为自变量(是=1，否=0)，以老年BPPV患者是否复发作为因变量，采用二元Logistic回归分析影响老年BPPV患者复发的相关因素。

1.6统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行χ2检验、二元Logistic回归模型分析。

2 结 果

2.1随访及复发 随访12个月，治疗有效且保持随访的病例182例，根据患者有无复发分为复发组和未复发组，其中复发组56例(30.8%)，未复发组126例(69.2%)。原发性BPPV与继发性BPPV复发情况比较 原发性BPPV 133例(73.08%)，继发性BPPV 49例(26.92%)。原发性BPPV中30例(22.56%)复发，继发性BPPV中26例(53.06%)复发，继发性BPPV患者的复发率明显高于原发性BPPV患者的复发率，差异有统计学意义(χ2=15.642，P<0.05)。

2.2老年BPPV患者复发的影响因素单因素分析 高血压、糖尿病、MD、头部外伤、高脂血症是老年BPPV患者复发的危险因素(P<0.05)。见表1。

表1 BPPV复发的单因素分析〔n(%)〕

2.3多因素Logistic回归分析 高血压及头部外伤与老年BPPV患者的复发独立相关。合并高血压可能会令老年BPPV患者复发的风险提高5.587倍，有头部外伤可能会令老年BPPV患者复发的风险提高4.583倍，见表2。

表2 BPPV复发危险因素的Logistic回归分析

3 讨 论

BPPV在老年患者中复发率较高，有研究者提出复发率与随访时间的长短相关，王春燕等〔10〕发现首次治愈后6～9个月为复发的高峰期，复发率为28.8%；Brandt等〔11〕发现80%复发在复位后的1年内发生，因此，本研究选择了1年作为随访时间，在随访时间内复发率为30.8%。由于本研究统计是否复发时，仅将1年内再次出现发作性位置性眩晕，且Dix-Hillpike试验或roll test阳性的患者视为复发，因此本研究的复发率可能低于其他研究的复发率。本研究结果表明继发性BPPV患者比原发性BPPV患者更容易复发，与其他研究结果〔12〕相符合。

本研究发现高血压和头部外伤为老年BPPV患者复发的独立危险因素，高血压对BPPV的影响可能是长期高血压会损伤血管内皮细胞，进而发生动脉粥样硬化，影响内耳血供，从而导致耳石碎片异常代谢，异常脱落。Tan等〔13〕研究发现，高血压与BPPV患者复发率的增加有关，合并高血压的BPPV患者常常需要进行多次复位。杨燕珍等〔14〕研究发现高血压可导致大鼠的迷路动脉血管壁发生病变。血管的病变将导致内耳血供不畅，出现缺血缺氧的损害，进而可导致耳石的异常脱落。头部外伤已被程倩等〔15〕明确提出可导致BPPV的发生，其具体机制可能为当头部受到外力时，椭圆囊斑上的耳石膜受损，耳石松动形成耳石碎片脱落进入半规管中，引起BPPV的发生。外伤性BPPV患者在耳石复位治疗时相对困难及复发率较高，推测可能与以下因素有关。①患者发生头部外伤后，因疼痛头部活动受到不同程度的限制，而耳石复位原理是使患者的头位沿特定的角度运动以带动脱落的耳石沿半规管运动最终回到椭圆囊上，此过程对角度的要求较严格，对于头位运动受限的患者很难达到精确的角度使耳石恢复到原位；头部受伤后，散落的耳石碎片可能进入多个半规管，诊断时多管之间相互影响，眼震更是同时发生，产生叠加效应，导致病变半规管的定位困难，治疗困难甚至形成难治性BPPV。②头部发生外伤后，内耳迷路可能发生微出血〔16〕，散落的耳石碎片形成血凝块，多黏附于半规管壶腹嵴处，不易脱落，导致耳石难以复位。本研究结果证明了继发于头部外伤的BPPV患者更容易复发。

本研究发现MD、糖尿病及高脂血症与老年BPPV患者的复发有一定的相关性。MD并发BPPV较为常见，在一项对500例MD患者的研究中发现，MD并发BPPV的比例高达65%～70%〔17〕。二者之间关系密切，可能由于二者发病位点都在内耳。内耳膜迷路积水为MD的发病机制，长期反复的膜迷路积水会导致内耳代谢异常，椭圆囊斑上耳石膜的纤维化使其与耳石之间的黏附性降低，导致耳石容易脱离耳石膜而游离于半规管中，引起BPPV的发生。Morita等〔18〕在对MD并发BPPV患者进行内耳解剖时，发现积水侧半规管中存在大量耳石碎片，这也大大支持了BPPV继发于MD的观点。然而，Cha〔19〕提出脱落的耳石碎片阻碍了内淋巴的吸收，进而导致内淋巴积水引起MD的发生。因此，关于BPPV与MD之间的关系有待于深入研究。糖尿病及高脂血症对老年BPPV的复发有一定的相关性，可能与二者导致的内耳血流动力学发生改变进而导致内耳缺血缺氧有关。而本研究的最终统计学分析中未发现MD、糖尿病及高脂血症是老年BPPV患者复发的独立危险因素，可能与本研究的样本含量不足及随访时间的不同有关。