早产儿PICC 导管相关血流感染的卫生经济学分析

张晓琴，何淑贞

（1.山西医科大学,山西030001；2.山西省儿童医院）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）因置管方法简单、安全性高、留置时间长，目前在新生儿科、血液科中应用越来越广泛，对于新生儿重症监护室（NICU）的早产儿而言，由于其病情危重、免疫力低下，通常需要长期留置PICC 导管进行药物和全肠外营养液等输注以达到治疗的目的[1-2]。导管相关血流感染（catheterrelated bloodstream infection，CRBSI）是 长 期PICC 置管严重的并发症之一，可导致患儿死亡风险增加、住院时间延长和医疗费用增加，给患儿家长带来沉重的心理和经济负担。目前，经济学相关分析已在全球多个国家医院开展，有研究者对PICC 置管与其并发症的相关成本-效益、直接成本、间接成本进行分析，但PICC 相关费用的组成成本研究较少[3-4]。已有研究者对我国新生儿PICC 的CRBSI 发生率进行研究，发现其发生率为0.60～14.4/千导管日[5-6]，但我国NICU 患儿CRBSI 的经济学分析数据较少。本研究通过对比感染组和非感染者组早产儿胎龄、住院时长、疾病及各项医疗费用等差异，以期了解预防性的CRBSI 措施在病人护理管理中的作用，并为减少医院和患儿直接经济损失提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将2017 年6 月—2019 年6 月在山西省三所医院NICU 进行PICC 置管的早产儿作为研究对象。纳入标准：①胎龄＜37 周的早产儿。②在NICU进行PICC 置管的早产儿。③PICC 置管时间＞48 h 的早产儿。④临床医师确诊CRBSI 的早产儿，CRBSI 的确诊标准[7]即抽取新生外周静脉与PICC 导管腔内的血液，并分离出相同的病原体（金黄色葡萄球菌、念珠菌、肠球菌）；导管腔内菌落数量至少是外周静脉内的3 倍，且病原菌检测比外周静脉血提早2 h；同时伴有感染的临床症状，如低血压、发热（＞38 ℃）、寒战等。⑤病例资料完整的早产儿。排除标准：PICC 置管之前已存在相关感染的早产儿。最终纳入治疗时间相近、分娩方式相同的141 例早产儿，将69 例发生CRBSI 的早产儿设为病例组，将72 例未发生CRBSI 的早产儿设为对照组。病例组：男33 例，女36 例；胎龄为25～27 周13 例，28～32 周52 例，33～36 周4 例；住院时长＜31 d 0 例，31～45 d 14 例，46～60 d 21 例，＞60 d 34 例；体重为≤1 000 g 61 例，＞1 000 g 8 例。对照组：男33 例，女39 例；胎 龄为25～27 周13 例，28～32 周49 例，33～36周10例；住院时长＜31 d 43例，31～45 d 24例，46～60 d 5 例，＞60 d 0 例；体重为≤1 000 g 21 例，＞1 000 g 51例。所有早产儿PICC 导管材质均为聚氨酯材料的单腔导管。

1.2 资料收集方法 通过医院医疗系统回顾性地收集病人资料。

1.3 观察指标 医疗记录中可能导致CRBSI 且能够反映卫生经济学内容的相关指标，包括疾病类型、胎龄、住院时长、体重、住院总费用、化验费、影像学诊断费、临床诊断费、治疗费、西药费、材料费、护理费、层流洁净病房床位费（费用均为病人住院期间实际的医疗费用支出）等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，经Shapiro-Wilk 检验，病人住院费用均不服从正态分布，数据呈偏态分布，故定量资料采用中位数及四分位数[M(P25,P75)]进行统计描述，组间比较采用符号秩和检验进行分析，分类变量采用频数表示，组间比较采用χ2检验。本研究为双侧检验，以α=0.05 为检验水准。

2 结果

2.1 早产儿一般情况 病例组早产儿平均住院时长为62 d；对照组早产儿平均住院时长为44 d。两组早产儿疾病类型比较见表1。

表1 两组早产儿疾病类型比较 单位：例（%）

2.2 病例组不同类型早产儿住院总费用比较（见 表2）

表2 病例组不同类型早产儿住院总费用比较[M(P25,P75)] 单位：万元

2.3 两组早产儿胎龄、住院时长比较（见表3）

表3 两组早产儿胎龄、住院时长比较[M(P25,P75)]

2.4 两组不同特征早产儿住院总费用比较（见表4）

表4 两组不同特征早产儿住院总费用比较[M(P25,P75)] 单位：万元

2.5 两组早产儿住院各项费用比较（见表5）

表5 两组早产儿住院各项费用比较[M(P25,P75)] 单位：万元

3 讨论

国外关于医院获得性感染(HAI)的卫生经济分析最早开展于1934 年，HAI 不仅增加了病人痛苦，而且降低了医院护理价值，CRBSI 是HAI 中与高成本费用相关的最常见类型之一[8]。研究显示：美国PICC 置管患儿每日住院成本为2 210.7～9 627.0 美元，而治疗PICC 导管相关并发症每个住院日费用增加10.7～4 627.5 美元[9]。希腊研究者研究结果显示：儿童和新生儿CRBSI 住院期间平均住院时长为57.5 d，住院费用为31 302 欧元，而非CRBSI 者平均住院时长为36.6 d，住院费用为17 788 欧元[10]。Dal 等[11]研究显示：成人重症监护室中CRBSI 所致的平均额外费用为65 993～89 886 美元，住院时间为10.5～19.6 d。本研究显示：病例组早产儿平均住院时长为62 d，住院总费用17.36 万元人民币，费用低于希腊研究者的费用数据。但其化验费、临床诊断费、护理费等均高于对照组早产儿，可能与患儿疾病严重程度、复杂性和多病种相关，说明CRBSI 不仅会威胁早产儿生命安全，而且会耗费医疗资源。

本研究中早产儿涉及的疾病主要包括：动脉导管未闭、呼吸衰竭、颅内出血、肺炎、低血糖、肺透明膜病、新生儿病理性黄疸、化脓性脑膜炎等。两组疾病种类比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。从表2 可见，与较高的住院总费用相关的因素主要有：住院时长、胎龄、体重。从表3 可见，与对照组早产儿相比，病例组早产儿住院时长更长（P＜0.05），可能导致住院总费用增高。胎龄短是CRBSI 的独立危险因素之一[12]。本研究中，两组早产儿胎龄越短所需的住院费用越高，且两组早产儿胎龄较低所需的住院费用差距较大，胎龄≥33 周的早产儿两组间住院总费用比较，差异较小。体重≤1 000 g 的早产儿住院费用高于体重＞1 000 g 的早产儿，与党晓燕等[13]研究结论一致，在病例组内，体重≤1 000 g 与＞1 000 g 的总费用差距较大。胎龄较小早产儿和极低出生体重早产儿由于各器官发育不成熟，出生后容易发生喂养不耐受、低血糖、肺炎、败血症、颅内出血、贫血等并发症[14]，需要更多、更频繁的侵入性操作，如胃管、机械通气等，进而导致住院总费用增高。提示应加强孕期宣教和重视孕妇妊娠期疾病治疗，延长胎儿宫内生长时间。

本研究从社会学角度探究PICC 置入早产儿的CRBSI 经济成本，包括成本估算中的各项诊断费用、层流洁净病房床位费等，其对医院降低CRBSI发生率、降低医疗成本、提高效益至关重要[15]。研究中存在局限性：①研究只针对早产儿且样本量有限，今后可进行更大样本、更广泛人群的研究；②可能存在一些被忽略的、未被考虑的混杂因素而影响研究结果。如成本数据来自3 所医院的NICU，各所医院计费人员计费标准不完全相同，可能造成病例组和对照组早产儿成本差异。

有效的医院预警和预防策略可以提高早产儿生命质量，减少医疗资源浪费。明确可能归因于CRBSI 的住院时间和费用对于评估和制定新的预防策略具有指导价值。