基于循证的围术期管理在结直肠癌病人中的应用

康佳媛，金鲜珍，廖春艳，樊 慧，马 华，张 琳，赵 伟，乔莉娜

（1.延安大学医学院，陕西716000；2.西安交通大学第一附属医院）

循证护理是指以有价值及可信的科研结果为依据，提出问题，寻找实证，参考实证，为病人提供最佳的护理方案[1-2]。结直肠癌是常见的恶性消化道肿瘤，其发病率及病死率在男性和女性中均位居所有恶性肿瘤的第3 位，严重威胁人类健康[3]。目前对于其治疗仍是以手术为主的综合治疗，围术期管理在结直肠癌病人治疗中起着重要作用[4]。本研究采用循证护理方法对结直肠癌病人进行围术期管理，以期为结直肠癌病人制定最佳的围术期管理方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年1 月—2019 年6 月在西安交通大学第一附属医院普通外科住院的62 例结直肠癌病人为研究对象。纳入标准：①诊断为结直肠癌；②在腹腔镜下行根治性切除；③知情同意并自愿参与本研究。排除标准：①行姑息性切除术；②行急诊手术；③术前合并肠梗阻；④术前合并感染或其他疾病，可能影响肠道屏障功能；⑤严重器质性疾病不能行手术治疗。所有病人按入院顺序编号，采用随机数字表法将病人分为试验组和对照组，试验组32 例，对照组30 例。两组年龄、性别、体质指数（BMI）、肿瘤部位、肿瘤分期、术前合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，具体内容如下：术前戒烟戒酒、调整好血糖、血压，术前3 d 开始口服肠道抗生素庆大霉素8 万单位（每日2 次）和甲硝唑0.4 g（每日3 次）进流质饮食，术前1 d 口服泻药恒康正清复方聚乙二醇电解质散，术前12 h 开始禁食，术前6 h 禁饮，术前晚及术日晨进行肥皂水清洁灌肠，术后24 h 下床活动，待病人排气、排便后开始进流食，病人出现疼痛时，给予止痛剂。

1.2.2 试验组 实施基于循证的围术期管理路径。参照加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）[4-5]以及围术期管理相关文献，制定适合我科的结直肠癌围术期护理临床路径，主要包括术前戒烟戒酒、调整好血糖及血压、使用营养风险筛查简表（NRS 2002）进行营养筛查，＞3 分者术前加强肠内营养支持，术前6 h 禁食，术前2 h 禁饮，术后采用止痛泵、静脉注射止痛药物等多模式镇痛，术后24 h 内下床活动，拔除尿管；术后6 h 咀嚼口香糖，饮50 mL 温开水，24 h 后进流质饮食。

表1 两组病人一般资料比较

1.3 评价指标 比较两组病人术后住院时间、术后首次排气时间、术后首次排便时间、住院总花费、术后再次住院情况等；统计病人术后住院期间并发症发生情况，如肠梗阻、吻合口瘘、腹痛腹胀等；检测病人术前1 d、术后1 d、术后3 d、术后7 d 肠道屏障功能情况，主要通过血浆二胺氧化酶(DAO)活性及D-乳酸水平确定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 进行统计分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人术后一般恢复指标及住院总花费、术后再次住院情况比较（见表2）

表2 两组病人术后一般恢复指标及住院总花费、术后再次住院情况比较

2.2 两组病人术后不同时间肠道屏障功能比较（见 表3）

表3 两组病人术后不同时间血浆二胺氧化酶活性及D-乳酸水平比较（±s）

表3 两组病人术后不同时间血浆二胺氧化酶活性及D-乳酸水平比较（±s）

组别对照组试验组t 值P例数30 32术前1 d 1.72±0.32 1.68±0.45 0.400 0.690血浆二胺氧化酶活性（U/L）术后1 d 30.23±2.45 25.39±4.78 4.967 0.000术后3 d 11.24±2.68 7.75±5.12 3.329 0.002术后7 d 4.83±1.25 3.21±1.76 4.153 0.000术前1 d 8.43±2.19 8.69±1.87-0.504 0.616 D-乳酸（mmol/L）术后1 d 19.69±1.24 17.45±0.98 7.917 0.000术后3 d 16.93±0.86 14.53±0.67 3.075 0.003术后7 d 11.87±0.45 10.23±0.72 10.670 0.000

3 讨论

围术期管理对外科病人术后康复至关重要，近年来，加速康复外科在临床不断推广，本研究中试验组护理方案主要参考加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）制定，其间也参阅大量临床研究，结合了本科室现状，有利于保障护理方案的有效落实。本研究通过收集62 例在我院行腹腔镜下结直肠癌根治术病人资料，比较常规护理措施与基于循证的围术期管理路径的实施效果，结果发现：基于循证的围术期管理路径能够促进病人术后肠道功能恢复、缩短病人术后排气、排便时间，缩短住院日，减少病人花费，说明循证护理对指导临床活动，促进病人康复具有重要作用。

肠道不仅作为消化器官维持机体正常营养及免疫防护等, 而且作为屏障功能防止肠道内细菌和内毒素侵入血液循环[6]。肠屏障功能包括3 部分[7]：一是机械屏障，指肠黏膜上皮细胞层的完整性及上皮细胞间的紧密连接，是保持肠屏障功能的主要因素[8]。二是免疫屏障，肠道被认为是人体内最大的免疫器官，具有阻止细菌从肠腔内穿过肠壁的作用[9]。三是生物屏障，包含胃肠道的生理性分泌(如胃肠液、黏液等)与肠道正常菌群[10]。此外，肠道的推进式蠕动可以防止肠腔内容物淤滞和细菌过度增殖，保持肠黏膜绒毛细胞间紧密连接，其对维持正常的肠道屏障功能也有重要意义[11]。肠屏障功能极其重要，但也易受多种因素影响，如禁食较长时间和肠外营养均可使肠黏膜缺乏食物刺激，缺少营养，黏膜萎缩，进而造成肠屏障功能障碍。肠屏障功能障碍(intestinal barrier dysfunction)是各种原因引起的肠黏膜损伤、萎缩，肠通透性增加，肠菌群失调，可导致细菌和(或)内毒素易位，并可诱发和(或)加重全身炎症反应和多器官功能障碍[12]。胃肠道手术病人肠动力障碍发生较高，轻度肠屏障功能障碍可阻碍肠内营养吸收，重度则可诱发全身炎症反应综合征(SIRS)[13]。目前，肠屏障功能判断指标包括糖分子探针，如尿甘露醇和乳果糖比值(L/M)、血浆内毒素水平、血浆二胺氧化酶活性、D-乳酸水平和肠缺血指标[14-16]。本研究中选用血浆二胺氧化酶活性和D-乳酸水平作为肠道屏障功能恢复检测指标，血浆二胺氧化酶活性是人类和所有哺乳动物肠黏膜上绒毛细胞中具有高度活性的细胞内酶，以空肠、回肠活性最高[17]；D-乳酸是细菌代谢、裂解的产物，哺乳动物组织既不产生D-乳酸，也不能或仅能将其缓慢代谢分解。正常情况下这两项指标的血液检测值非常低，甚至无，而在肠上皮细胞损伤后可释放入血，进而能够反映肠屏障中机械屏障的变化[18]。本研究对接受常规护理措施与基于循证的围术期管理路径的病人血浆二胺氧化酶活性和D-乳酸水平检测后发现：接受基于循证的围术期管理路径的病人术后血浆二胺氧化酶活性和D-乳酸水平均低于接受常规护理措施的病人，说明接受基于循证的围术期管理路径可加快术后病人肠道屏障功能恢复。

分析接受基于循证的围术期管理路径的病人恢复较好的原因可能是由于：①围术期肠道准备时使用了更加节省时间和创伤更小的肠道准备方式，有利于降低肠道损伤的可能性[19]；②术后措施有利于肠道功能尽早恢复，随着肠道蠕动恢复，粪便在肠道存留的时间缩短，感染发生率降低[20]；③围术期对病人疼痛管控有利于降低病人应激反应水平，从而有利于降低肠道损伤率[21]。

本研究有一定的局限性，首先本研究样本量较少，在后续研究中需扩大样本量。其次，受时间和经费限制，本研究并未对肠道菌群等进行详细研究，今后需进一步予以验证。

总之，基于循证的围术期管理路径有利于病人肠道功能恢复，并能改善病人肠道屏障功能。