多学科融合在膝前交叉韧带损伤修复术后病人康复中的应用

董 丽，杨伟欣，王 威

（唐山市第二医院,河北063000）

膝前交叉韧带损伤（anterior cruciate ligament injury，ACL）是临床最常见运动性损伤[1]，目前以关节镜重建术为主要治疗方法[2]。疼痛管理、科学的康复锻炼、预防关节僵硬、促进关节稳定性是膝前交叉韧带损伤术后病人康复的关键。为了避免术后出现膝关节本体感觉障碍和神经肌肉缺陷[3]导致平衡能力下降、关节不稳，医务人员会对病人进行平衡促进和肌力锻炼干预[4-5]，且干预时间多为12～13 周[6]。随着康复护理的发展以及康复治疗师的加入，我院制定了膝前交叉韧带损伤修复术后多学科协作康复方案，促进了膝前交叉韧带损伤修复术病人膝关节功能的快速康复。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选择2017 年1 月—2018 年3月我院23 例膝前交叉韧带损伤住院病人作为对照组，于2018 年4 月—2019 年7 月随机抽取我院24 例膝前交叉韧带损伤住院病人作为试验组。纳入标准：①诊断为膝前交叉韧带损伤；②病人和家属同意并签订康复协议。排除标准：①患有血管神经损伤、严重疾病、精神疾病；②有严重视力、听力障碍。纳入的47 例病人中，男26 人，女21 人；年龄20～40（32±2）岁；股四头肌腱重建11 例，人工韧带重建9 例，部分胫骨前肌腱重建15 例，骨-腱-骨重建12 例。试验组和对照组病人一般状况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用膝前交叉韧带损伤修复术后常规护理措施。①遵医嘱评估疼痛，实施阶梯止痛；②采用气压式血液循环仪预防血栓；③进行连续被动活动、踝泵练习；④进行心理护理、围术期健康宣教；⑤进行风险评估，预防跌倒等不良事件。

1.2.2 试验组 在常规护理基础上实施多学科协作康复治疗方案。

1.2.2.1 多学科协作制定康复手册 分为两部分：①多学科协作康复治疗协议书；②多学科协作物理治疗手册，内容包括病人主观资料（主诉、现病史、既往史、社会史）、客观资料、疼痛、平衡与协调、运动功能评定（HSS）、功能活动、步态分析（Hoffer 步行能力分级）、评估结果、治疗计划、治疗进展、康复评定治疗记录。

1.2.2.2 制定康复师、医生、护士工作范畴 依据病人评估结果为其制订短期与长期目标，拟定治疗计划及训练内容，行肿胀程度测量及功能评定并记录。①康复师工作范畴：进行手法治疗，包括关节松动术，每日1 次，每次20 min；股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌肌力锻炼，每日1 组或2 组，每组4 个循环，每个循环每个部位锻炼15 次。对病人进行本体感觉训练，如渐进性抗阻训练，每日1 次，每次10 min。对病人进行重心转移训练，即身体向前后左右倾斜后再回到中立位，每日1次，每次10 min。教会病人正确使用拐杖。对病人进行步态训练。帮助病人利用铰链矫形器，角度设置为0°，在保护下行4 个方位直腿抬高练习，每日4 组，每组4 个方位各10 次。②医生、护士工作范畴：多学科协作修订常规护理措施，使其与康复计划同步，如锻炼后给予冷疗以消除肿胀，冷疗每日4 次，每次20 min；中频脉冲治疗疼痛，每日2 次，每次20 min；连续被动治疗，每日2 次，每次15～20 min；给予病人心理护理，指导病人识别疾病康复进程；对病人进行体位管理。

1.3 评价指标 干预6 周后对两组病人康复状况进行比较。①平衡功能：采用Berg 平衡量表[7]进行评价，总分56 分，得分越高表示平衡功能越好[8]。②膝关节功能恢复情况：采用HSS 膝关节评分标准[9]进行评价，总分100 分，最终获得分数同膝关节功能呈正相关[10]。③步态：采用Hoffer 步行能力分级进行评定，共分为5级，0 级表示无法正常行走，1 级表示行走时需要较大辅助；2 级表示行走时需要少量辅助；3 级表示行走时需要护理人员监护；4 级表示可在一定程度上独立在平地上行走；5 级表示可完全独立行走[11]。④疼痛：采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评定，分6 级，没有疼痛计0 分,轻度疼痛计0.5 分,中度疼痛计1.0 分,重度疼痛计1.5 分,非常严重的疼痛计2.0 分,无法忍受的疼痛计2.5 分。⑤肌肉围度：于双下肢髌下10 cm 处及髌上15 cm 处测量患肢与健肢差值，计算合计值。⑥肌力：采用徒手肌力评定法评定股四头肌肌力、腘绳肌肌力，具体评定标准为肌肉无收缩，肌力评定为0 级；肌肉有轻微收缩，但不能移动关节肌力，评定为1 级；肌肉收缩可带动关节在水平方向上运动，但不能对抗地心引力，肌力评定为2 级；能够对抗地心引力移动关节，但不能对抗阻力，肌力评定为3 级；能够对抗地心引力移动肢体，且对抗一定强度的阻力，肌力评定为4级；能抵抗强大的阻力运动，肌力评定为5 级[12]。根据肌力等级0～5 级分别赋值1～6 分。⑦主动关节活动度（AROM）、被动关节活动度（PROM）：使用量角器测量，记录测量值。所有数据均由经过统一培训的本科以上学历、有两年以上临床工作经验的调查员负责整理及分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 进行数据录入及统计分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，方差齐者两组比较采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果(见表1)

表1 两组病人干预6 周后康复状况比较（±s）

表1 两组病人干预6 周后康复状况比较（±s）

组别例数 平衡功能（分）53.50±1.25 53.22±1.13 0.813 0.421膝关节功能恢复情况（分）86.33±1.76 90.17±4.72-3.729 0.001步态（级）2.91±0.42 3.38±0.50-3.455 0.001疼痛（分）0.26±0.45 0.17±0.38 0.777 0.094肌肉围度（cm）0.69±0.43 0.88±0.45-1.435 0.158肌力（分）腘绳肌肌力4.44±0.36 4.81±0.25-4.067 0.000对照组试验组t 值P 23 24股四头肌肌力4.65±0.28 4.79±0.25-1.800 0.079主动关节活动度102.87±3.33 109.29±3.32-6.619 0.000主动关节活动度（°）被动关节活动度93.30±4.74 125.63±3.09-27.800 0.000

3 讨论

3.1 接受多学科融合干预的病人术后平衡功能较好 膝关节本体感觉恢复不良会出现膝关节协调性减弱，膝关节空间位置感下降，进而出现走路不稳、易摔倒[13]，因此，膝前交叉韧带损伤关节镜下修复术后本体感觉即平衡性的恢复十分关键。目前，平衡性恢复锻炼的研究较多，但锻炼方案并无统一标准[14]。Kruse等[15]研究显示：术后2 周，若炎症得到控制，股四头肌激活顺利，即可开始本体感觉训练。王恂等[16]报道，术后15～20 d 对病人实施微动下蹲训练，21～30 d 实施半蹲训练，通过牵拉韧带运动感受器有利于达到韧带功能协调、结构稳定目的[17]。朱洪江等[18]报道，早期康复锻炼组术后6 h 行股四头肌等长收缩及直腿抬高训练，术后2 周病人可拄双拐下地负重活动。我院膝前交叉韧带损伤病人在接受康复治疗师手法治疗后，早期行股四头肌肌力激活、腘绳肌肌力锻炼及关节松动术，术后7 d 伤肢佩戴铰链矫形器，角度设置为0°，负重50%后双下肢站立并行重心转移训练、连续被动活动；术后12 d 佩戴铰链矫形器，角度固定后行靠墙静蹲练习，有利于促进本体感觉和平衡觉恢复；6 周后，病人Berg 平衡量表评分为（53.22±1.13）分，达到较好的平衡功能。

3.2 专业康复治疗师和康复护士协调工作，可为康复进程夯实基础 康复护理过程以康复程序方案为基础，干预期间医护人员根据病人肌力减弱、粘连、肌肉萎缩等状况对其康复实施时间与进程进行综合评定，确定个性化康复方案。康复治疗师科学的康复功能评定和手法治疗，可以在确保肌肉、韧带安全的前提下使患肢功能在最大程度上得以恢复；医生、护士行疼痛、肿胀评估，中频、冰敷冷疗，为病人进行心理护理、健康宣教，建立知信行[19]行为模式，有利于提高康复方案实施效果；康复治疗师与护士合理分工、相互协调，可以进一步加快康复的进程。

3.3 康复治疗师、医生、护士共同参与康复训练，可以实现优势互补 本研究在医生提供新型术式和不同病情评估基础上制定康复方案，康复师在实施手法治疗过程中有的放矢调节训练强度，护士通过与手术医生、康复治疗师沟通协调，扩宽知识领域，提高专科技能，使护理评估、护理措施更科学。医生依据治疗师与护士提供的病情状况对锻炼过程中的疼痛、肿胀等进行治疗，康复治疗师、医生、护士共同参与康复训练可以为病人提供了全面的康复、治疗与护理。医护康一体化管理模式作为把手术治疗与肢体康复、心理康复、健康教育与生活护理指导相结合的综合治疗模式[20]，可以更好地促进病人康复。