关节镜下肩袖修补术后肩关节化脓性感染的诊治一例

杨春喜 张炜 焦聚阳 杜琳 赵耀超 王友

作者单位：200001 上海交通大学医学院附属仁济医院骨关节外科

随着现代肩关节外科技术的发展，对肩关节疾病的认识越来越深入，有研究发现亚洲人肩袖损伤发病率高达110 人次/年/10 万人口［1］。近十年来，国内绝大多数的肩袖修补术在关节镜下完成，关节镜手术较开放手术具有操作精细、微创、通过小的创口可以同时处理关节内和关节外的问题等优点。但肩关节镜手术是否会发生术后感染呢?感染率如何?是否有必要使用预防性抗菌素呢?而关节内感染因抗菌素弥散困难，耐药菌的存在，往往难以清除细菌，且感染后易导致关节功能缺失。故这些问题值得进行深入研究予以证实，以便尽可能避免或减少术后感染的发生。有报道显示肩关节镜术后深部感染发生率为0.03% ～ 3.40%，尽管不同的研究者报道的结果差异较大，但毫无疑问，肩关节镜术后感染备受关注［2-6］。现报道1 例深部感染患者的诊治情况，以供同行参考。

患者男性，78 岁，左肩疼痛17 年，提重物后加重，抬举困难2 个月。夜间痛（+）。无糖尿病、无类风湿等。术前查体：左肩Jobe 征（+），Neer 征（+），Hawkin 征（+），Bear Hug 征（-），Speed 征（±），左肩主动外展活动度 0° ～ 45°。术前化验C-反应蛋白、 红细胞沉降率正常。采用气管插管吸入式全身麻醉。45°半侧卧位，患侧肢体在上，患肢牵引架牵引，外展60° ～ 70°，前屈15°位，牵引重量3 ～ 5 kg。注水压力130 ～ 150 cmH2O。围手术期未使用任何抗菌素。使用施乐辉关节镜系统。常规肩关节后外、前外、外侧入路进行手术。肩袖冈上肌腱全层撕裂回缩约5 cm，肩胛下肌腱上1/3、冈下肌腱上1/3 撕裂，使用双排固定（Twinfi x Ultra PK, 4.5 mm + FOOTPRINT Ultra, 5.5 mm, Smith & Nephew, Inc）。另术中见肩峰为NEER3 型肩峰，镜下观察有撞击征象行骨性肩峰成形，肱二头肌腱部分撕裂予止点离断。术后2 周复诊，疼痛明显缓解，夜间痛消失，颈腕吊带应用，伤口Ⅰ/甲愈合，拆线。 术后4 周复诊，诉术后3 周起肩部疼痛加重，并出现夜间跳痛，无明显发热。

根据关节持续红、肿、热、痛、夜间痛、流脓形成窦道，关节穿刺液培养出细菌，白细胞增高，C-反应蛋白升高考虑关节深部感染。参照文献，根据伤口流脓，窦道形成，关节液化验和细菌培养确诊是否为深部感染［2,7］。

本次诊断为镜下肩袖修补术后关节深部感染。经2 次关节穿刺液培养结果为头状葡萄球菌头状亚种，药敏试验结果显示该病原菌对庆大霉素、红霉素、克林霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、青霉素G、万古霉素等均为敏感。作者采取的是关节镜辅助下开放手术，彻底清创，并清除之前手术植入的锚钉和缝线，患肩使用碘伏、生理盐水冲洗枪清洗，一期使用高强度缝合线翻修缝合肩袖组织，术后随访12 个月，患者肩部功能恢复良好，仅有外展肌力轻度降低，如图1。

图1 患者诊治基本情况 图A： MR 显示左肩袖巨大撕裂，左冈上肌腱断裂，回缩约5 cm；图B：关节镜下肩袖修补术后1 个月MR 显示锚钉在位，冈上肌腱连续，肩峰下，关节内，锚钉周围积液（脓液）；图C：清创一期肩袖修补翻修术后2 个月，冈上肌腱连续，积液减少；图D：第1 次手术关节镜下见冈上肌腱完全断裂，断端回缩约5 cm；图E：镜下肩袖修补术后1 个月，肩关节化脓性感染，切口下积脓；图F：关节镜辅助切开关节清创，一期肩袖翻修修补，术后伤口及引流情况；图G-I：清创、肩袖翻修术后6个月，患肩功能良好

讨论：目前肩袖损伤手术治疗方式主要是全关节镜下修补术、关节镜辅助小切口修补术、切开修补术［8-9］。相对于切开手术进行肩袖修补，关节镜下修复肩袖损伤已是目前国际上更为普遍采用的手术方式。在伤口感染方面有研究显示关节镜下肩袖修补术术后深部感染率为0.44%，显著低于开放手术的术后深部感染率2.45%［4］。尽管，关节镜下手术可以较好的降低肩袖修补术后关节深部感染率，提示肩关节镜下肩袖修补术依旧可能出现关节深部感染［2,4］。回顾2013 年12 月至2018 年12 月，本研究小组共完成关节镜下肩袖修补术443 例，449 肩。除4 例 （4 肩）失访外，其余全部获得随访，随访时间1 ～ 48 个月，平均（3.3±1.6）个月，其中1 例57 岁男性患者术后9 个月因肺癌死亡。故实际获得随访病例共439 例，445 肩。其中，女性316 例，320 肩；男性123 例，125 肩。年龄23 ～ 86 岁，平均（55.3±7.6）岁。应用抗菌素组为347 例，353 肩；未用抗菌素组为92 例，92 肩。其中35 例有明确外伤史，占8%；92%患者无明确外伤史，以退变性肩袖损伤为主，均由同一术者完成。深部肩关节感染仅有1 例，总的肩关节深部感染率为0.23%。

对于病原菌，有报道显示，肩关节镜术后深部感染病原菌多为人体表皮常见细菌。其中痤疮丙酸杆菌最常见，其次是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。亦有放线菌、支原体、结合杆菌感染的报道，但发病率相对较低［2,4］。

由于术后关节深部感染治疗难度大，容易引起术后功能不全，甚至引发医患纠纷，故对肩关节镜手术后的关节深部感染需要高度重视，尽可能采取有效措施以避免深部感染的发生。值得注意的是，本研究共纳入439 例肩关节镜下肩袖修补手术病例，仅1 例深部感染出现在未用抗菌素组，总的深部感染率为0.23%，该患者手术时间为210 min，约为全部病例的平均手术时间的3 倍。提示：尽管肩关节镜下肩袖修补术后深部感染率很低，但对于手术时间过长者，建议使用抗菌素，手术时间超过2 h 可加用一组抗菌素，以便避免难以处置的深部感染。

对于一般预防肩关节镜术后的感染可以从以下几个方面着手。对于合并有糖尿病可能增加感染率的患者术前需要对血糖进行较合理的控制。手术时间可能是术后感染的影响因素，对于肩袖损伤严重且手术复杂的患者，如果预期关节镜下手术可能耗费更久的时间，如果术者更熟悉切开手术，可以通过切开手术或关节镜辅助下小切口肩袖修补术完成，尽可能缩短手术时间。预期手术时间超过2 h 者，可术中加用一次抗菌素。当然，手术时间一样的情况下开放手术可能感染率更高，故术者需要根据自己手术技术综合选择对患者更有利的术式才是比较正确的选择。肩关节镜手术切口尽管很小，一般为1 cm 左右，但缝合时依旧需要仔细，确保皮下组织和深筋膜对合良好，尤其皮下层，如果出现空腔可能容易引发伤口感染。术前糖皮质激素的多次注射可能增加术后关节感染率，故作者的经验是，如果患者近2 周曾肩关节注射过药物或进行过小针刀治疗，需要慎重排除关节感染，如有感染迹象，则放弃手术，先行抗感染治疗。另外，由于肩关节镜术后感染的病原体多为皮肤常见菌，术前洗澡、肩部、腋窝部的清洁可能会降低感染率，但并无明确研究支持。术后，手术部位以外的组织、器官的细菌感染需要注意及时控制，避免发生血源性感染。

关节镜下肩袖修补手术不建议常规术前应用抗菌素，但对于手术时间较长，可能超过1 h 的患者，由于有肩袖锚钉植入，建议术前预防性应用抗菌素1 次。免疫力良好无上述感染风险的患者肩关节镜术前可不应用抗菌素。手术时间超过2 h 的感染高危患者，建议术中加用抗菌素1 次。深部感染，首先明确抗菌素，然后彻底清创，同时1 期开放肩袖修补预后良好。