切开与关节镜下Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定疗效的Meta 分析

高阳阳 韩鹏飞 陈成龙 王春芳 吕智 卫小春 李鹏翠

创伤性肩关节不稳定是骨科常见疾病之一，其中90%以上为前方不稳定［1-2］。目前在各种肩关节前方不稳定的治疗方式中，Latarjet 手术因增加了肩盂的宽度，解决了肩盂骨缺损问题的同时，又能防止伴Hill-Sachs 损伤的肱骨头脱位，因而倍受推崇［3］。近年来，随着关节镜技术不断进步，2006 年关节镜下Latarjet 手术被逐步引入临床实践中，但是否具有和开放式手术一样的良好疗效，仍存在争议。因此,本文拟通过Meta 分析的方法系统地比较两者的差异，以期对临床指导提供一定的理论依据。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：（1）根据患者病史、体格检查及影像学检查确诊为创伤性肩关节前方不稳定，包括所有伴随肩盂骨缺损的患者和非肩盂骨缺损的患者；（2）病例对照试验（ case controlled trials，CCTs）、前瞻性研究、回顾性研究和队列研究；（3）所有患者均接受手术治疗；（4）研究比较了关节镜下Latarjet术和开放Latarjet 术的临床疗效。

2. 排除标准：（1）曾有肩关节手术史、肩关节骨折史、肩袖损伤、冻结肩、肩关节后方不稳定及多向不稳定的患者；（2）研究疾病类型或治疗不符合纳入标准；（3）研究测量不准确或数据不完整；（4）信件、评论、社论、会议记录、个人通信或案例报告。

二、文献检索及筛选

研究对象为国内、外1954 年1 月至2018 年1 月已发表的临床对照研究。所检索的数据库包括Embase、Pubmed、Central、Cinahl、PQDT、中国知网、维普、万方、Cochrane Library、CBM等数据库。手工检索杂志目录以及参考文献，努力查找灰色文献如未发表的学术论文、专著中的章节等。同时不限制语言搜索所有相关文献，必要时进行翻译。中文检索的关键词为切开、开放、关节镜、Latarjet，检索策略为Latarjet 并且切开或关节镜或开放。英文检索的关键词为Open、Arthroscopy、Latarjet，检索策略为Latarjet AND Open OR Arthroscopic。以Pubmed 为例，具体检索策略见图1。

图1 Pubmed 检索策略

三、文献数据提取及质量评价

提取文献结局指标包括：术后肩关节功能评分（Walch-Duplay 评分 / Rowe 评分）、术后肩关节外旋活动度、并发症发生率、术后复发率、术后视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、术后患者焦虑程度和手术时间。

由2 名医师对纳入文献进行独立分析，如遇分歧则讨论解决或交由第3 位高年资医师共同裁定文献质量。严格按照Cochrane 偏倚风险评估标准：（1）实验设计是否采用了随机原则；（2）受试者、实施者及测量者是否使用了双盲原则；（3）实验数据是否完整可信；（4）是否采用了分配隐蔽法；（5）实验是否采用了选择性数据报告方法；（6）其他偏倚因素。同时根据改良Jadad 量表评价文献质量，总分7 分，充分随机2 分，随机化隐藏2 分，双盲原则2 分,失访1 分，文献总分≥4 分为高质量病例研究文献。

四、统计学分析

使用Cochrane 协作网提供的Review manager 5.3 软件对提取的数据进行Meta 分析。二分类变量采用比值比（odds ratio，OR）及95%可信区间（confi dence interval，CI）表示，连续性变量采用均数差（mean difference，MD）或标准化均数（standard mean difference，SMD）及95%CI表示，计算I²值来检验不同研究之间的异质性，当I²＜50%时，提示研究间的异质性较小，则采用固定效应模型；若I²＞50%时，提示研究间的异质性较大，此时分析异质性原因，并采用随机效应模型。通过去除某些研究进行敏感性分析，制作漏斗图评估发表偏倚。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、纳入文献的基本情况

依据上述检索策略，共检索到相关文献887篇。通过阅读文题和摘要，排除非对照研究、重复发表以及与研究目的不相关的文献792 篇，初筛出95 篇相关文献；进一步阅读全文，并严格按照纳入标准和排除标准进行筛查，最终纳入7 篇外文文献。各纳入文献研究均比较了患者年龄、病程等基线情况，具有可比性（P＞0.05）。文献筛选流程及结果见图2，纳入文献研究的基本特征见表1。

图2 文献筛选流程图

二、纳入文献的质量评价

此研究共纳入4 篇随机对照试验、2 篇回顾性研究和1 篇前瞻性研究。采用改良Jadad 评分法进行质量评价。其中，1 篇试验7 分、5 篇6 分和1篇5 分。虽然纳入文献数量有限，存在一定偏倚，但整体质量适中。

三、观察指标及结果

1.术后肩关节功能评分比较：根据评分标准不同分为2 个亚组，分别纳入3 篇文献。对于关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定的术后肩关节功能评分（Walch-Duplay评分 / Rowe 评分）分值作了比较，因为各研究结果及亚组间异质性不大（I²＜50%），故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示：在Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定时，关节镜下和开放术式术后Walch-Duplay 评分分值相当［95%CI（-9.57, 10.65）,P=0.92］，差异无统计学意义。但是开放术式术后Rowe 评分分值优于关节镜下组［95%CI（0.03, 3.25）,P=0.05］，总的肩关节功能评分也是开放式组优于关节镜下组［95%CI（0.02, 3.21）,P=0.05］，差异均有统计学意义（图3、4）。

2.术后肩关节外旋活动度的比较：纳入的4篇文献对于关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定术后肩关节外旋活动度作了比较，因为各研究结果间异质性不大（I²＜50%），故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示：在Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定时，关节镜下和开放术式术后肩关节外旋活动度相当［95%CI（-2.32, 7.64）,P=0.30］，差异无统计学意义（图5）。

3. 并发症发生率比较：纳入的5 篇文献对于关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定的术中、术后并发症发生率作了比较，并根据并发症具体种类分了亚组，因为总的研究结果及亚组间异质性不大（I²＜50%），故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示：在Latarjet手术治疗肩关节前方不稳定时，开放式组术后骨块移位情况发生少于关节镜下组［95%CI（0.12, 0.88）,P=0.03］，两者差异有统计学意义。术中及术后各种并发症发生率均相当［95%CI（0.42, 3.39）,P=0.74］、［95%CI（0.14, 2.49）,P=0.48］、［95%CI（0.77, 14.09）,P=0.11］、［95%CI（0.46, 4.89）,P=0.51］、［95%CI（0.12, 0.88）,P=0.03］、［95%CI（0.12, 7.22）,P=0.94］，差异均无统计学意义（图6 ～ 11）。

4.术后复发率的比较：纳入的4 篇文献对于关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定的术后复发率作了比较，因为各研究结果间异质性不大（I²＜50%），故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示：在Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定时，关节镜下和开放术式术后复发率相当［95%CI（0.21, 3. 56）,P=0.85］，差异无统计学意义（图12）。

5. 术后VAS 评分比较：纳入的3 篇文献对于关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定的术后切口疼痛作了比较，因为各研究结果间异质性不大（I²＜50%），故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示：在Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定时，关节镜下和开放术式术后发生切口疼痛情况相当［95%CI（-0.25, 2.92）,P=0.10］，差异无统计学意义（图13）。

6. 术后患者焦虑程度比较：纳入的5 篇文献对于关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定的患者术后主观感受情况作了比较，因为各研究结果间异质性不大（I²＜50%），故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示：在Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定时，关节镜下术后患者焦虑程度要大于开放术式［95%CI（0.20, 0.75）,P=0.005］，差异有统计学意义（图14）。

7.手术时间比较：纳入的3 篇文献对于关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定的手术时间作了比较，因为各研究结果间存在异质性（I²＞50%），故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示：在Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定时，关节镜下和开放术式手术时间相当［95%CI（-70.10, 11.81）,P=0.10］，差异无统计学意义（图15）。

四、发表偏倚

采用Cochrane 协作网提供的Review manager 5.3 统计学软件对术后肩关节功能评分（Walch-Duplay 评分 / Rowe 评分）、术后肩关节外旋活动度、并发症发生率、术后复发率、术后VAS 评分、术后患者焦虑程度和手术时间等观察指标进行发表偏倚分析，结果显示各漏斗图基本对称，提示不存在明显发表偏倚（图16 ～ 22）。

表1 纳入文献研究基本特征表

图3 关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定术后肩关节Walch 评分的Meta 分析

图4 关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定术后肩关节Rowe 评分的Meta 分析

图5 关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定术后肩关节活动度的Meta 分析

图6 关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定术中并发症发生率的Meta 分析

图7 关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定术后并发症发生率的Meta 分析

图8 关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定术后血肿形成发生率的Meta 分析

图9 关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定术后伤口感染发生率的Meta 分析

图10 关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定术后骨块移位发生率的Meta 分析

图11 关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定术后骨不连发生率的Meta 分析

图12 关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定术后复发率的Meta 分析

图13 关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定术后VAS 评分的Meta 分析

图14 关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定患者焦虑程度的Meta 分析

图15 关节镜下和开放式Latarjet 手术治疗肩关节前方不稳定手术时间的Meta 分析

图16 术后肩关节功能评分（Walch-Duplay 评分 / Rowe评分）发表偏倚漏斗图

图17 术后肩关节外旋活动度发表偏倚漏斗图

图18 术后并发症发生率发表偏倚漏斗图

图19 术后复发率发表偏倚漏斗图

图20 术后VAS 评分发表偏倚漏斗图

图21 术后患者焦虑程度发表偏倚漏斗图

图22 手术时间发表偏倚漏斗图

讨 论

Bristow-Latarjet 术最早分别由Latarjet 和Helfet 于上世纪50 年代所描述［11-14］。手术的核心目的是将部分喙突移位至肩盂前方以阻止肩关节向前脱位。因为其增加关节盂宽度，既能解决肩盂骨缺损的问题，同时又可以确切防止肱骨头自前方脱位或半脱位，因而受到了医生的推崇［3,15］。近年来，随着关节镜微创技术的蓬勃发展，关节镜辅助下小切口Latarjet 手术逐渐进入人们视野，并由Boileau等于2006 年首次公开发表［16-18］。Lafosse 等［19-20］于同年也发表并介绍了关节镜下Latarjet 手术的具体方法。虽然从目前短期的随访结果来看，开放式与关节镜下Latarjet 手术均取得了满意的临床效果［21］，但是二者却各自有自身不可避免的缺点：开放式手术创伤较大，术中易造成血管神经损伤等并发症的发生［22］，而关节镜下手术医生学习曲线较长，学习成本较高，很难大面积得到推广等［23］。

有学者认为关节镜下Latarjet 手术前方盂唇修复的疗效虽然接近于开放手术疗效，但对于青壮年、过度松弛、竞争性对抗运动以及较严重的关节盂或肱骨头骨质缺损的患者来说，效果无法令人满意［24-25］，与本Meta 分析结果一致。本次Meta 分析通过比较发现，只有术后Rowe 评分［95%CI（0.03, 3.25）,P=0.05］、术后移植骨块移位情况［95%CI（0.12, 0.88）,P=0.03］与术后患者焦虑程度［95%CI（0.20, 0.75）,P=0.005］两组之间比较，差异有统计学意义。开放式组Rowe 评分略优于关节镜下组，且术后骨块移位情况及患者出现持续焦虑的患者也较关节镜组少，但是这种优势差异不大。

关节镜下Latarjet 术学习曲线较长，因其操作繁琐、入路复杂，易发生臂丛神经损伤等并发症，故难度较大，骨科医生应具备丰富的经验和熟练的关节镜技术才能开展［26］。但是相对于开放Latarjet手术，关节镜下Latarjet 手术也有一些特有的优势：（1）骨块的定位更加精准，可以多角度观察并控制喙突骨移植物的位置，避免骨块突出及撞击等并发症的发生；（2）对于一些开放手术很难诊断的合并损伤（如肩袖损伤等）的镜下处理更简便易行；（3）关节镜术后关节粘连、僵硬、感染的风险较低；（4）关节镜下可以避免周围软组织的剥离，保护喙突骨块的残余血运供应，理论上增加了骨块移植后的愈合率；（5）关节镜手术切口小，较美观且术后疼痛轻，康复活动早，恢复较快等［20,27-29］。

本研究尚存在以下不足，有待进一步完善和改进：（1）本次Meta 分析系统评价共纳入7 篇外文文献，其中只纳入4 篇随机对照试验，证据等级不高；（2）非随机对照研究采用Jadad 评分法评价纳入的研究质量适中；（3）结局评价指标中，同一评价方式最多纳入文献5 篇，少则只有3 篇，组间异质性也会略有增加；（4）临床研究要求患者知情同意，涉及到具体治疗方案的选择和医学伦理问题时，也可能造成文献质量评价低，不可避免产生偏倚，影响Meta 分析结论的可靠性。

综上所述，Latarjet 手术两种术式的疗效差异，更多地体现在不同国家与地区之间、不同临床医生个人习惯与术式喜好、教育程度及技术熟练掌握程度等因素所导致的差异，而关节镜技术仍不失为一种有效的治疗手段［24］。当然，上述结论尚需更多的大样本随机对照研究进一步加以验证。