瑞舒伐他汀与阿托伐他汀对冠心病患者PCI术后血脂、同型半胱氨酸水平的影响

郑小春 林敬阳

经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病的主要治疗措施之一，可有效改善冠心病患者心功能，降低病死率，改善预后[1-2]。低密度脂蛋白胆固醇（low density liptein cholesterol，LDL-C）血症、高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血症是冠心病的独立危险因素[3]。目前已有大量循证医学证据证实他汀类药物通过调血脂作用改善冠心病PCI术后患者的预后[4]。而关于他汀类药物对冠心病PCI术后患者的非调脂作用机制研究仍较少。本研究旨在比较瑞舒伐他汀与阿托伐他汀对冠心病患者PCI术后血脂、Hcy水平以及主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的影响，比较他汀类药物调血脂的起效时间和降低同型半胱氨酸作用的起效时间差异，为进一步研究他汀类药物的非调脂作用提供参考。

1 对象和方法

1.1对象 选择2018年3月至9月在本院确诊为冠心病并行PCI治疗的患者145例。纳入标准：（1）患者经冠状动脉造影确诊为冠心病并且符合PCI治疗指征；（2）患者PCI术前自愿签署知情同意书；（3）本次住院前未服用他汀类或其他降胆固醇药物。排除标准：（1）急性心肌梗死、合并血流动力学不稳定、心脏扩大、严重心律失常；（2）合并恶性肿瘤、凝血功能障碍、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等影响血脂代谢的疾病；（3）年龄＞85岁，PCI术后1、12个月病史和辅助检查资料不完整；（4）未按照本研究标准口服他汀类药物或调整过剂量。根据他汀药物使用情况将145例患者分为瑞舒伐他汀组65例，其中男43例，女22例，年龄34～82（65.1±11.3）岁；高血压病史34例（52.3%），糖尿病史8例（13.8%）。阿托伐他汀组80例，其中男51例，女29例，年龄35～84（64.3±11.5）岁；高血压病史36例（45.0%），糖尿病史15例（18.8%）。两组性别、年龄、高血压病史、糖尿病史比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究符合人体试验伦理学标准，通过医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均给予阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛双联抗血小板治疗，如有其它合并症的常规对症治疗。瑞舒伐他汀组给予瑞舒伐他汀10 mg，口服，1次/d（无锡阿斯利康药业有限公司，10 mg，批号：1807A41）；阿托伐他汀组给予阿托伐他汀20 mg，口服，1次/d（大连辉瑞制药有限公司，20 mg，批号：W52365）。

1.2.2 观察指标 查阅患者的门诊和住院电子病历以及电话随访患者获得以下资料：治疗前，治疗1、12个月LDL-C、HDL-C、Hcy、肝肾功能。记录患者治疗12个月内的MACE发生情况，包括心源性死亡、再发心肌梗死、支架内血栓形成、靶血管重建。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组内多个样本间比较采用方差分析，组内两样本比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验；不符合正态分布的计量资料比较采用非参数检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前后血清LDL-C、HDL-C及Hcy水平比较 见表1。

由表1可见，治疗前两组患者LDL-C、HDL-C水平比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。与同组治疗前相比，治疗1、12个月，两组LDL-C明显降低，差异均有统计学意义（t阿托伐他汀组=12.535、10.172，t瑞舒伐他汀组=11.308、8.584，均P＜0.05）。而治疗1、12个月，两组HDL-C水平较治疗前升高，差异均有统计学意义（t阿托伐他汀组=-7.028、-4.00，t瑞舒伐他汀组=-10.118、-5.262，均P＜0.05）。组间比较，治疗1、12个月时瑞舒伐他汀组LDL-C水平低于同期阿托伐他汀组（t=-2.301、-2.039，均P＜0.05），而HDL-C水平高于同期阿托伐他汀组（t=2.140、2.354，均P＜0.05）。两组Hcy水平在治疗前以及治疗1、12个月差异均无统计学意义（均P＞0.05）。组内比较，治疗1个月Hcy水平均较治疗前有下降趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗12个月两组Hcy水平较治疗前以及治疗1个月降低，差异均有统计学意义（t阿托伐他汀组=-7.982、-6.012，t瑞舒伐他汀组=-4.311、-4.275，均P＜0.05）。

表1两组患者治疗前后血清LDL-C、HDL-C及Hcy水平比较（mmol/L）

2.2两组MACE随访结果比较 随访期间两组均未出现死亡和心肌梗死。瑞舒伐他汀组患者再次血运重建5例，发生率为7.69%；阿托伐他汀组患者再次血运重建8例，发生率为8.75%。两组患者随访期间MACE发生率差异无统计学意义（χ2=0.234，P＞0.05）。

3 讨论

1999年Ross将动脉粥样硬化定义为慢性炎症过程，近年来越来越多的研究关注于动脉粥样硬化的炎症反应[5-6]。Hcy是蛋氨酸的中间代谢产物之一，可激活血管炎性反应、损害血管内皮细胞、促进氧化LDL-C，促进动脉粥样硬化病变的进展。目前高Hcy血症已经被证实与脑卒中具有相关性[7]，也是导致冠心病的独立危险因素[3]。因此除了降低LDL-C外，降低Hcy可能延缓冠心病的进展[8-9]。他汀类药物不仅能降低LDL-C和升高HDL-C水平，还具有调血脂以外的其它作用，包括降低Hcy[10]。研究表明不同的他汀类药物降血脂强度不同，但不同的他汀类药物降低Hcy的强度以及发挥作用的时间是否具有差异，目前尚缺乏研究。

本研究发现，冠心病患者PCI治疗后两种他汀类药物治疗均能显著降低LDL-C水平，其中治疗1个月时较明显，12个月时虽然继续降低，但幅度明显变小；HDL-C水平则在治疗1个月时升高较明显，12个月反而有所降低，但与1个月时相比差异无统计学意义。这表明他汀类药物可持续性降低LDL-C和升高HDL-C水平，但作用强度会随着时间推移而有所下降，可能是人体出现耐药现象，导致药效减弱。这与他汀类药物说明书基本一致。因此口服他汀类药物的患者需要长期随访，如果出现他汀类药物药效减弱，需要及时调整剂量或者联合其它降低LDL-C的治疗方案。

两种药物比较发现，10 mg/d的瑞舒伐他汀与20 mg/d的阿托伐他汀相比，有更好的降低LDL-C和升高HDL-C的效果，且两种他汀类药物的不良反应无明显差异。这与目前的文献报道一致[11-12]。其原因考虑与瑞舒伐他汀血浆半衰期较长，生物利用度较高有关。两种他汀类药物治疗后，血清Hcy水平较治疗前均有下降，但在早期并未表现出统计学差异，两种他汀类药物降低Hcy水平差异亦无统计学意义，这说明他汀类药物降低Hcy的效应起效较慢。

综上所述，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀均能显著降低LDL-C和升高HDL-C水平，且在早期效果就较明显，其中瑞舒伐他汀的效果更明显。同时两种他汀类药物降低Hcy起效较慢，在治疗后12个月较明显，但无统计学差异。鉴于本研究是回顾性分析，患者入组可能存在一定程度的偏倚；此外，Hcy水平受到食物影响较大，PCI术后患者饮食谱的变化也可能是造成Hcy下降的重要原因，研究的结论需要通过更多前瞻性研究去证实。