国外药物管理系统对我国老年用药管理的启示*

2020-08-10姜雪刘兰茹朱虹韩月高紫轩刘青泽关欣李昀燏

医药导报 2020年8期

姜雪，刘兰茹，朱虹，韩月，高紫轩，刘青泽，关欣，李昀燏

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，哈尔滨 150081)

随着全球人口老龄化进程的加快，老年人用药安全问题日益受到关注[1]。《柳叶刀》发表的关于健康与老龄化的系列文章普遍认为，如果卫生系统没有应对全球老龄化的有效战略，那么日益增长的慢病负担将大大影响老年人的生活质量[2]。因此，如何结合老年群体的特殊性使其用药更加安全、合理是目前亟待解决的问题[3]。

1 我国老年人用药存在的问题

1.1老年群体自身的特殊性老年人因其自身生理、病理、免疫等各项功能的衰退，通常具有多症状共集一身、多种药共用于一人、多器官共同受累的临床特点。胃肠、肝脏等脏器功能减退，使老年人药物代谢能力降低，对药物的敏感性变高，易造成药物蓄积中毒，增加药物不良反应的发生风险[4-5]。记忆力减退、缺乏合理用药知识等原因也会导致老年人出现用药依从性差的问题。

1.2我国医疗服务碎片化老年人群共病患病率高，我国传统的单病诊疗、专科诊治等诊疗方式，促使老年患者常需要先后在多家医院或不同科室就诊。由于存在医疗信息孤岛化、疾病诊治片段化等医疗服务碎片化问题，往往会出现处方相同或相似现象，导致大多数老年患者用药处方不合理。我国医疗资源匮乏、医务人员工作繁忙、缺乏用药指导、患者用药知识有限等医患之间供需矛盾，也会导致出现用法、剂量、给药途径、药物联用不合理以及用药交代不足等不合理用药情况[6]。

2 国外药物管理系统的对比研究

国外主要通过开发应用药物管理系统的方式提高老年患者用药的合理性和安全性，其中瑞典已开发出多剂量给药系统(multidose drug dispensing，MDD)，侧重加强老年患者住院期间用药管理；德国已开发出老年辅助医疗系统(senior assistance medication system，SAMS)，侧重对老年患者居家用药的管理。两种系统均已投入使用并在一定程度上解决了老年患者不合理用药问题。

2.1瑞典——MDD系统 MDD系统是一种基于计算机的自动药物分发系统，该系统已在瑞典和斯堪的纳维亚半岛的其他国家老年群体中普遍使用。大多数参与该系统的患者年龄在65岁以上，平均每例患者使用药物10种[7]。

MDD系统从就医时-治疗中-出院前三方面改善老年人不合理用药现状。老年患者就医时，医生首先从MDD系统中将患者就诊史和用药史转录到医院用药记录系统(medication administration record，MAR)中，结合患者过往健康信息开具用药处方，提高用药处方合理性。患者住院期间医院MAR系统随着治疗用药的调整进行不断更新，药剂师比对MDD系统与MAR系统中患者用药列表是否存在配伍禁忌、不合理用药等问题，如发现错误立刻反馈给处方医生，医生继而做出相应处方调整[8]。通过药师全程审核用药处方、医生药师无缝隙对接的方式，降低用药错误发生率，保障患者治疗全过程用药安全。患者出院前医生会在MDD系统中对患者出院用药列表进行审核。药房人员通过该系统会将出院用药自动生成详细的药物清单，并按照每种药物所需的相应剂量打包在贴有患者信息、药物用法用量、注意事项等标识的特定包装袋内。患者就诊结束后，MDD系统自动记录并更新本次全过程就医信息、治疗信息等，生成详细健康史。

2.2德国——SAMS智能系统 SAMS智能系统是一种具有健康监测装置、智能储药装置的智能药物系统[9]。使用该系统的患者大多为老年、行动不便以及长期服药且用药复杂的患者。

患者就医时，医生会将患者用药处方按照对应的用法用量输入到SAMS智能系统中，通过手机APP就可以获得医生开具的处方信息，药房根据所获得的处方信息调剂相应的药物以便患者随时取药。患者就医结束后，SAMS智能系统会将医生用药处方及要求记录到智能储药装置中，由智能储药装置自动安排并提醒患者服药，并且该系统的健康监测装置能够实时监测患者的身体健康情况以及服药药效，并通过手机传输给医生。当患者出现任何不适时，医生可以根据患者的健康情况实时调整药物种类和剂量，记录到智能系统中反馈给患者，省去患者自行就医的麻烦，保障用药安全的同时也提高了医疗有效率。

2.3瑞典和德国药物管理系统的对比分析

2.3.1两国药物管理系统应用流程的差异性 MDD系统通过构建各医疗机构、医务工作人员之间信息桥梁的方式，保障患者就医全过程用药安全，适用于医疗机构用药管理，但缺乏对患者出院后监控药效、调整用药的功能；而SAMS智能系统通过互联网，搭建智能药物管理系统，智能储药装置和健康监测装置保障患者家中用药安全、提高患者用药依从性、实现智能诊疗，但缺乏在患者就医住院期间管理药物的功能(图1)。

图1 两国药物管理系统应用流程对比

2.3.2两国药物管理系统应用特点的差异性 MDD系统和SAMS智能系统的使用都在一定程度上改善了老年患者用药不合理现状。但因两国开发视角的不同，其应用特点也具有较明显的差异(表1)。

表1 两国药物管理系统应用特点比较

3 国外药物管理系统对我国的启示

与国外比较，我国尚未有完善的针对老年人用药的药物管理体系，仅于2014 年《国家基本公共卫生服务项目》中增加了65岁及以上老年人需要进行体格检查和健康管理的项目[10]。结合国外药物管理系统的优势，依托我国现有的医疗卫生体制，从设计理念——以老年患者需求为中心；建立形式——全程化药物管理系统；应用方式——搭建一体化信息网络平台；应用意义——加强对老年人用药管理，提高合理用药水平的搭建视角，为建立适用于我国的药物管理系统、推动医疗事业发展、实现健康中国战略提出建议。

3.1医疗管理制度方面——树立以老年患者为中心的服务理念，加强用药管理我国已全面进入老龄化社会，2016年，我国老年人口已达到2.4亿人；预计2050年将达到4.5亿人[11]。但我国仍存在医疗资源匮乏、医疗服务碎片化、诊疗手段单一化等困境，导致老年患者用药风险增加并难以满足其医疗需求。

基于我国现状，医疗管理组织应树立以患者为中心的服务理念，区域卫生规划应加大对老年患者的关注力度，坚持以患者需求为导向的卫生资源配置取代以机构为中心的经费分配办法；坚持卫生规划制定、执行和监督评估有机统一的发展思路[12]。通过借鉴德国、瑞典两国针对老年人不合理用药问题建立药物管理系统的经验，尝试开发适用于我国国情的全程化药物管理系统，借助该系统，实现医疗信息一体化，保障患者就诊时，治疗处方合理化；患者治疗中，用药方案最优化；患者转诊时，健康信息全程化；患者出院后，健康监测实时化。便捷诊治流程，实施个体化诊治干预管理。切实满足老年人医疗需求，最大化为患者提供优质医疗服务，提高老年患者生活质量。

3.2医院用药管理方面——借助全程化药物管理系统，构建整合型医疗服务体系老年患者常伴有多种慢性病及不同程度的功能丧失，我国传统的单病诊疗、专科诊治等繁杂的诊断手段已难以适合体弱多病的老年人。要尽快提高医疗资源利用效率和整体效益，加快构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系，形成科学合理的就医秩序，为居民提供一体化、连续性的健康管理和基本医疗服务[13]。通过对国外药物管理系统的深入对比研究，发现运用药物管理系统所具有的功能优势恰好可以改善这一医疗困境，加快构建整合型医疗服务体系。

我国可以将MDD系统与SAMS智能系统按其应用特点加以融合使用，在医疗机构中嵌入MDD系统，与内部HIS系统相衔接。老年患者就诊时，医生通过MDD系统获知患者完整的个人健康史，解决了转诊、不同机构就诊时各层次医疗机构间、医疗机构内部信息不联通现状；在治疗全过程中药师实时审核用药处方，降低用药差错发生率，提高医疗机构用药水平；对于老年患者出院后，推行SAMS智能系统，在手机或可穿戴设备等工具中嵌入该系统，使用智能药物系统智能安排服药，提高患者用药的依从性和安全性。使用健康监测装置实时监测患者健康，如果患者在家中身体出现任何不适或服药出现不良反应时，可以通过智能系统及时反馈给医生，实现足不出户的智能诊疗。

通过建立就医、居家两种环境下全程化药物管理系统，不仅能保障老年患者治疗、愈后全过程用药安全、切实满足老年患者医疗需求，还能减少就诊人群数量，解决我国人口基数大、就医难、转诊不联动、医患供需不对等的医疗困境。

3.3信息技术创新方面——搭建一体化网络信息平台，推动智慧医疗发展医疗信息技术部门搭建的一体化网络信息平台是推行药物管理系统实施的前提，通过在不同层级、不同地域的医疗机构间以及不同科室间建立信息网，打破各医疗机构、医务人员间信息孤岛化的医疗困境，实现医疗信息共享化；其装载的老年患者治疗信息可以为医务人员提供健康医疗大数据平台，提高临床决策有效率，改善过度医疗、无效医疗等临床困境，推动智慧医疗发展[14]；通过智能医疗，保障居家老年患者用药安全，为患者提供高效便捷的互联网诊疗服务，减少就诊人群数量，有助于提高医疗服务水平，推动“互联网+医疗”健康战略的实现[15]。

享有医疗信息一体化带来优质便捷医疗服务的同时，还应权衡患者隐私和医疗信息共享之间的平衡。政府应制定医疗信息完整性和安全性、管理流程共享、访问规则和匿名方法的指导原则，以便在不泄露患者隐私的情况下共享医疗信息[16]。