临床医师对慢病患者围手术期用药的认知现状调查

胡敦梅，桂玲，徐翔，黄琳珊，张丽

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，武汉 430030；2.江汉大学附属武汉市第六医院耳鼻咽喉科，武汉 430015；3.湖北科技学院药学院，咸宁 437100；4.华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部，武汉 430030)

2016年，一项关于围手术期用药安全的前瞻性观察研究结果显示，277例手术患者在围手术期共使用了3671种药物，发生了193例用药错误(medication errors，MEs)和/或药品不良事件(adverse drug events，ADEs)，其中99例非常严重，3例威胁生命[1]，该研究中MEs和/或ADEs的高发生率，再次引发了人们对围手术期用药安全的关注和讨论[2]。围手术期是围绕手术的全过程，包含术前、术中和术后，即从确定手术

治疗时起直至有关手术治疗基本结束的整个过程。在围手术期患者中，约50%的为需长期用药的慢病患者，与其他患者相比，这些术前服用与手术无关药物的患者，发生MEs和/或ADEs的风险高2.7倍[3]，进一步增加了围手术期用药管理的难度。

慢性病即慢性非传染性疾病，是一类起病隐匿，病程长且不愈，缺乏确切传染性证据的疾病的总称，简称慢病。慢病主要损害心、脑、肾等重要器官，患者需要长期持续用药。2015年国家卫计委发布了《中国疾病预防控制工作进展(2015年)报告》，报告中指出中国近年来慢性病发展呈快速上升趋势，慢病导致的死亡人数已占到全国总死亡人数的86.6%，导致疾病负担占总疾病负担的近70%[4]。慢病患者围手术期的用药管理需要跨越多个临床学科的知识基础，目前已有相关学科制定了慢病患者围手术期用药指南或推荐[5]，相关指南指出，要减少慢病患者围手术期间的用药风险，最重要的是提高临床医师对该问题的认知[5-7]。武汉市市民就医有倾向使用医保、就近选择三级医院等特点。根据这些特征，本研究选择一家三级医院进行问卷调查。所选医院建院较早，周边辐射的患者以老年人为主，慢病患者基数较大。该院也是武汉市“110联动”医院，手术科室齐全。本文根据指南所涉及的核心问题，设计调查问卷，以期客观反映临床医师对慢病患者围手术期用药管理的认知现状，为进一步推进围手术期用药管理提供依据。

1 资料与方法

1.1资料来源和基本情况 2017年4月至10月，结合问卷调查临床医师围手术期用药认知这一内容，对医院全部手术相关科室的临床医师，共56名，征得其同意后，现场分发问卷，进行问卷调查。其中主治医师占总调查人数的54.35%，工作10年以上的医师占52.17%。详细情况见表1。

表1 临床医师科室来源和分布情况(百分比%)

1.2方法 参考慢病患者围手术期相关用药指南[5-7]和常见围手术期用药知识，设计“医院围手术期用药管理认知情况调查问卷”。对调查对象进行不记名调查。问卷内容包括工龄、学历、职称、所在科室等基本情况和围手术期用药理论知识方面。对于基本情况调查内容设为单选题，对于专业知识内容，根据实际情况，设为单选题或多选题。由于围手术期涉及的时间较长，用药管理范围较广，笔者从药物使用及其特征的角度，整合各个专科用药。整个问卷调查内容涉及了术前停药时间、围手术期的药物相互作用、药物的生物利用度与血药浓度等方面，涵盖了呼吸系统、心血管系统，神经系统等用药，选取其中有关围手术期用药的内容做题，考察医师围手术期用药知识掌握情况。其中药物应用知识题9道，按不同的作用机制分为3类，还有6道单独的“术前停药时间”相关知识题。同时以单选和多选题的方式，对围手术期用药风险的基本认知情况和围手术期合理用药相关知识掌握程度，这两大方面内容进行问卷调查。根据不同职称将临床医师分为三组，统计各组对每类问题的答题比率。统计中，对调查表逐题审核，对完成问卷内容80%以下者视为无效问卷。除基本信息调查外，针对用药调查的每类问题，答题比率达到80%的内容属于医师普遍接受或关注度较好，比率低于60%的内容属于医师关注度较低或还需待改善的方面。问卷发放后当场收回，共发出问卷56份，回收有效问卷46份，相关信息录入Excel 2013软件并进行分析。

2 结果

2.1临床医师对围手术期用药风险的基本认知情况 从对风险评估依据的认可度来看：药品说明书、参考文献与指南，以及自身的工作经验对副主任医师来说是同等重要的；而主治医师认为，药品说明书、参考文献与指南，这两者则最值得信赖(80.00%)；住院医师参考药品说明书的比例最高(86.67%)，同时也相信上级医师的建议(73.33%)，但对参考文献及指南的应用却相对较低(66.67%)。在药物应用风险来源的判断上，即使所有选项都有可能造成药物应用的风险，却很少有医师选择所有选项：89.13%的临床医师认为药物不良反应是主要风险来源；仅60.87%的临床医师会关注药物相互作用；只有67.39%的临床医师会关注药物的药效学和药动学。绝大部分的临床医师(95.65%)认为决定术前停药时间的因素，是药物的消除半衰期，这符合目前的认知情况；但有一部分临床医师，对生物利用度(36.96%)、最大血药浓度和峰浓度(19.56%)的理解不明确，错误认为这些因素同样会影响药物的代谢时间，详见表2。

表2 临床医师对围手术期用药风险的基本认知情况

2.3临床医师围手术期用药理论考核正确率 从表3中可以看出，理论知识考核的总体准确率并不高，尤其是“药物相互作用”及“术前停药时间”这两类题目。其中“药物相互作用”的答题正确率低于50%，“术前停药时间”的答题正确率低于60%。同时，主治医师和住院医师组在“药动学和药效学特点”这类题目的正确率上也较低，平均值分别为57.33%和57.78%。虽然从正确率的数值来看，副主任医师组的整体得分率高于主治医师组和住院医师组，但三者之间的差异并无统计学意义。

表3 临床医师围手术期用药理论考核正确率

不同职称的组间行独立样本卡方检验，被调查人员间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

围手术期包含术前、术中和术后的一段时间，用药管理涉及范围较广，主要包括以下几方面内容：①了解既往基础疾病用药史，包括所有的处方药、非处方药物、维生素及中草药使用情况的掌握；②决定基础疾病用药应何时停用及继续使用，首先应判断哪些药物可能对手术造成影响或者与术中用药产生相互作用，其次评估停药后可能给患者带来的潜在风险，最后应关注停药对原有疾病治疗的影响，并决定再次使用的时机；③此外，还应考虑患者对手术本身的压力反应，包括交感神经的紧张和垂体激素的释放等；④因术后运动功能受限、水肿、胃肠道功能减退，及使用麻醉剂等原因，对患者的口服药物吸收能力造成的损害[6-7]。

本次调查结果显示，临床医师对围手术期用药的理论认识还有一定的欠缺，特别是年资较低的手术医生。体现在对围手术期用药风险来源及术前停药依据的判断不充分。同时，对各类慢病治疗药物的围手术期用药注意事项掌握不全面。一般认为，围手术期用药风险的判断主要基于以下三个方面：评估风险的依据、风险的来源以及术前停药时间的长短。结果显示，大部分临床医师认为药物不良反应是主要的风险来源。手术医师对药物在围手术期应用风险来源的判断不足，容易造成医疗事故，引起医疗纠纷。相应的，对于药物的生物利用度、峰浓度和半衰期等理解不是很透彻。临床医师对于药物的相互作用、药物自身的药动学和药效学特点关注较低。相关理论考核中，调查问卷总体的正确率不超过60%。基于本次问卷调查结果，积极开展加强围手术期用药管理的相关工作十分有必要。

近十年来，关于伴有心血管疾病患者的围手术期用药已陆续发布了相关指导方针和建议[8-9]，而对一些围手术期抗凝及抗血小板药物的应用也形成了较集中的共识[10-12]。虽然出现的新型抗凝药达比加群和沙班类能部分替代华法林，但对房颤伴人工心脏瓣膜患者和风湿性心脏病的二尖瓣狭窄等患者建议仍然使用华法林。手术中的麻醉方式和使用的药物可能会使副交感神经呈相对兴奋，直接或间接诱发哮喘[13]。哮喘患者一旦发生支气管痉挛，很可能导致致死性的后果。研究表明，37.8%的外科手术患者合并有肺部并发症，术后呼吸道的不适症状也在外科患者中普遍存在[14]。全球约有10%的孕妇有哮喘基础病，她们大部分在术前长期使用β2受体激动剂或糖皮质激素，且相关研究推荐孕后使用[15-17]。回顾性和前瞻性的研究表明，患有哮喘的孕妇更倾向于选择剖腹产[15]。术前或术中使用的麦角新碱类和前列腺素，如卡前列素氨丁三醇(欣母沛)等会引发支气管收缩。以上的这些研究和数据都表明，规范围手术期用药都十分有必要。

目前国内外正在积极探索并制定围手术期用药的相关临床推荐及指南，对伴有其他合并症患者的围手术期用药管理，大多情况下只有案例报告和专家意见发表[18]。虽然对临床医师来说，合并有慢病的患者围手术期用药管理是严重挑战，但对应挑战也并非完全无据可依。基于现有证据，各类常用慢病治疗药物的围手术期用药原则正在逐步进行探讨总结[19]。制定围手术期用药指南、开展围手术期MDT(多学科诊疗模式)是规范围手术期用药的有效途径。实践表明，实施MDT有助于提高用药的有效性和安全性[20]。建议建立以临床医师为主，疼痛医师、护理人员、药师和营养医师等共同参与的团队。

本次问卷调查的对象均为同一家三级医院的手术临床医师，受医院规模和被调查的人员数量所限，相关数据可能在客观性上有欠缺。但目前国内尚无类似调查，研究结果对今后推进围手术期用药管理工作有一定借鉴意义。