红细胞分布宽度对老年阵发性非瓣膜性房颤病人导管消融术后服用达比加群酯出血事件的预测价值

郭贺杰 林刚 陆丽 周蕾 赵东升 张清

RDW是血常规中的一项红细胞参数，反映外周血中红细胞大小的异质性。AF是一种常见的心血管疾病，已有研究表明RDW与AF的预后相关[1]。目前导管消融术是症状性心房颤动常用的治疗方案之一[2-3]。因为导管消融术有并发围手术期脑卒中的风险，所以需要在此期间进行抗凝治疗。新型口服抗凝药达比加群酯是一种直接凝血酶抑制剂，具有安全性高，无需常规监测的优点[4]。Zhang等[5]研究发现,国内60岁以上的人群中房颤患病率较高。对老年AF病人抗凝治疗安全性的监管是临床医生需要特别重视的环节。本研究旨在探讨RDW能否作为老年阵发性NVAF病人导管消融术后服用达比加群酯安全性监测的有效指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究共纳入从2017年8月1日至2019年4月30日在南通大学第二附属医院和江苏省人民医院心血管内科行导管消融术的119例老年(年龄≥60岁)阵发性NVAF病人，平均年龄(67.42±4.99)岁，其中男63例，女56例。按照RDW的中位数将研究对象分为低RDW组(<13.0%，n=59例)和高RDW组(≥13.0%，n=60例)。纳入标准：行导管消融术的老年阵发性NVAF病人。排除标准：患有血液病、活动性出血、恶性肿瘤、甲状腺功能异常、慢性免疫性疾病者；近期有感染、外科手术、输血史、瓣膜性房颤者。

1.2 方法 入选病人术前均口服3周达比加群酯110 mg，2次/d，入院时记录病人的年龄、性别、体质量、既往伴随疾病(如脑卒中史、出血史、高血压、糖尿病等)，计算CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分[3]。入院后次日清晨空腹状态采集血液样本，检测红细胞分布宽度(RDW)、红细胞比容(HCT)、Hb、红细胞平均血红蛋白量(MCH)、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)、平均红细胞体积(MCV)、总胆红素(TBil)、肌酐清除率(Ccr)、ALT等血常规、生化指标。房颤消融手术当天停晨服达比加群酯，在消融术后3～4 h口服达比加群酯110 mg，次日按照原使用量继续服用，连续口服3个月[6]。

1.3 随访 以门诊及电话形式对入选病人术后进行连续3个月的随访。终点事件为发生出血事件。其中大出血包括急性失血导致Hb下降≥ 2.0 g/L；输血≥ 2个单位；关键部位或器官有症状的急性出血。其他类型的出血认为是次要出血事件[7]。

2 结果

2.1 2组间一般资料的比较 高RDW组脑卒中史、合并高血压的比例高于低RDW组(P<0.05)，CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分高于低RDW组(P<0.05)；Hb水平低于低RDW组(P<0.05)。见表1。

表1 2组间一般临床资料的比较

2.2 预测出血事件的ROC曲线 随访3个月共发生18例出血事件，包括牙龈出血5例、口腔出血4例、鼻腔出血5例、泌尿道出血3例、消化道出血1例，其中高RDW组13例，低RDW组5例。高RDW组出血事件的发生率高于低RDW组(21.7%比8.5%,P=0.045)。用RDW值预测出血事件发生的ROC曲线下面积为0.808，95%CI：0.725～0.874，界值为13.0%，敏感度为77.78%，特异度为69.31%。

2.3 多因素Logistic回归 将年龄、高血压、脑卒中史、出血史、RDW、Hb、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分作为自变量，以出血事件的发生作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果表明，高RDW、脑卒中史、高CHA2DS2-VASc评分、高HAS-BLED评分可作为老年NVAF病人导管消融术后口服达比加群酯发生出血事件的独立预测因素。见表2。

表2 出血事件的多因素Logistic回归分析

3 讨论

由于房颤消融术中易形成心房内血栓，所以房颤导管消融围手术期必须进行抗凝治疗[8]。虽然新型口服抗凝药达比加群酯具备起效迅速、代谢快、无需频繁监测等优点，但临床医生同样不能忽视药物使用的安全性。高龄是房颤病人抗凝治疗致出血公认的危险因素[9]，因此对老年房颤病人抗凝治疗的安全性更应该引起重视。Lee等[1]研究发现,高RDW值与房颤抗凝出血风险增加相关，目前没有研究涉及RDW与老年阵发性NVAF病人导管消融术后服用达比加群酯安全性的关系。所以本研究旨在探讨RDW能否作为一项便捷的参考指标，对老年阵发性NVAF病人导管消融术后服用达比加群酯发生出血事件进行有效的预测。

本研究发现，高RDW组出血事件的发生率明显高于低RDW组。用RDW值预测出血事件发生的ROC曲线下面积为0.808，界值为13.0%，敏感度为77.78%，特异度为69.31%，P<0.001。出血事件的Logistic回归分析结果表明，高RDW水平可以作为老年阵发性NVAF病人导管消融术后口服达比加群酯发生出血事件的独立预测因素(OR=3.386,95%CI：1.083～10.583，P=0.03)。但某些公认的可作为抗凝出血风险的预测因素如年龄、高血压、出血史等[3]在本研究未提示与出血风险相关，考虑与样本量不足有关。

RDW值的增高主要反映外周血中红细胞体积大小不均一，离散程度增加。有研究表明，在肝肾功能不全、高龄、酗酒的人群中，RDW水平明显升高[10-13]，主要是由于骨髓造血功能退化，维生素B12、叶酸、铁离子等造血原料缺乏，促红细胞生成素减少等原因引起部分红细胞成熟障碍，外周血红细胞体积的异质性变大所致。高龄、肝肾功能不全、酗酒这些因素又是抗凝出血评分系统中重要的计分项目[9]。虽然目前高RDW水平导致抗凝出血风险增高的直接机制尚不明确，但我们推测高RDW水平的AF人群抗凝风险较高是因为这部分人具备了某些易出血特质如肝肾功能不全、高龄、酗酒等。

综上所述，RDW≥13.0%是老年阵发性NVAF病人导管消融术后服用达比加群酯过程中发生出血事件的预警指标。但本研究同样存在局限性，如纳入样本量较少，随访时间短，入组人群仅为60岁以上接受导管消融术的病人，有待于今后扩大样本量和研究人群，延长随访时间，进一步的研究探讨。